När ska feta barn opereras?

Svenska forskare opererar 13-åringar med svår fetma för att hjälpa dem att gå ner i vikt. Metoden är effektiv, men ingreppet kan leda till – även senare i livet. KOMPL IK AT IONER Frågan är hur långt ner i åldrarna det är rimligt att ta till kirurgi.

Dajana Mdalal gick i lågstadiet när hon för första gången blev uppmärksammad för sin vikt. En skolsköterska berättade om tallriksmodellen och hennes föräldrar bad läraren att se till att hon bara tog en portion av maten i matsalen.

– Det var inte roligt, man ville ju vara som alla andra. Jag blev ledsen, men försökte nog göra som de sa, säger Dajana Mdalal.

Men råden hjälpte inte. Och upprepade förmaningar om att äta mindre och röra sig mer gav skuldkänslor snarare än resultat.

– Vi har testat en massa saker, jag och mina föräldrar. Varje gång har jag tänkt att nu fungerar det nog, men det är inte så lätt som vissa tror. Det är inte bara att äta nyttigt och springa. Jag gillade skolidrotten, spelade fotboll, älskade det och var grym på det, men var tvungen att sluta för att jag fick för ont i knäna, säger Dajana Mdalal.

Hon beskriver sin uppväxt som jättebra. Hon har aldrig blivit mobbad för sin vikt, haft fina vänner och bra betyg i skolan.

Men Dajana Mdalal har alltid varit större än de andra. Via vårdcentralen fick hon en remiss till obesitasmottagningen vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg. Här erbjöds hon så småningom en operation för att förminska magsäcken. Dajana Mdalal var då 17 år och vägde 122 kilo.

– Det var inte kul att berätta för mamma att det hade gått så långt. Men efter mycket research kände jag att operation var rätt. Jag ville leva och njuta av mitt liv – jag njöt när jag spelade fotboll och enda sättet att komma tillbaka dit var att gå ner i vikt. Operation var enda lösningen, jag hade försökt allt annat, säger Dajana Mdalal.

I Sverige genomförs fetmakirurgi normalt inte på personer under 18 år. Men sporrade av goda resultat på vuxna startade svenska forskare år 2006 en studie för att undersöka effekten av att operera ungdomar med svår fetma med så kallad gastrisk bypass. Operationen görs med titthålskirurgi och innebär att magsäcken avdelas så att tunntarmen i stället kopplas till en liten magsäcksficka strax under matstrupen.

– Vi såg att den här metoden fungerar bra på unga vuxna, samtidigt som det inte finns några långsiktigt effektiva behandlingsalternativ för ungdomar med svår fetma, säger Torsten Olbers, överläkare vid kirurgiska kliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och huvudansvarig för studien.

I dag bygger standardbehandlingen av överviktiga barn och ungdomar i första hand på livsstilsförändring, med hjälp av rådgivning om kost och fysisk aktivitet eller beteendeterapi. Läkemedel används i undantagsfall som ett komplement vid svår fetma hos ungdomar, till exempel orlistat som minskar tarmens förmåga att ta upp fett från maten. För att lyckas bör insatserna sättas in tidigt.

– Långtidseffekten är mycket dålig av livsstilsbehandlingar hos överviktiga tonåringar. Några lyckas gå ner i vikt, men de går ofta upp ganska snart igen. För dem som blivit riktigt stora är det ofta väldigt svårt, säger Eva Gronowitz, barnsjuksköterska vid

Centrum för pediatrisk tillväxtforskning på Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus i Göteborg och koordinator för studierna om kirurgi vid barnfetma.

Risken är alltså stor att den som har fetma i ungdomsåren fortsätter att ha det som vuxen. Fetman ökar risken för exempelvis ledbesvär, högt blodtryck, höga blodfetter och senare vissa cancersjukdomar, typ 2-diabetes och förkortad livslängd. Till det kommer ofta psykosociala problem för den unga människan, som isolering, dålig självkänsla och depression.

I år publicerades en femårsuppföljning av 81 ungdomar i åldern 13–18 år, som opererats med gastrisk bypass åren 2006–09 i den Göteborgsledda studien. Genomsnittsåldern var drygt 16 år, deltagarna vägde i genomsnitt 132,8 kilo och hade ett genomsnittligt BMI på ungefär 45.

– Det här är barn som är väldigt stora. De har ofta svårt att röra sig, har ont i lederna och blir lätt andfådda. Många får andningsuppehåll under natten och är ständigt trötta. Ofta har de en problematisk skolgång med mobbning och utanförskap, säger Eva Gronowitz.

För att få delta i studien krävdes att personen hade ett BMI på över 40 (eller över 35 med fetmarelaterad samsjuklighet), hade kommit en bit in i puberteten (minst tre på den femgradiga Tannerskalan som mäter fysisk utveckling), passerat maximal tillväxthastighet och gått i ordinarie viktbehandling minst ett år.

Fem år efter operationen vägde de opererade ungdomarna i genomsnitt 36,8 kilo mindre och hade minskat sitt BMI med 13,1 enheter. Förekomsten av höga blodfetter, högt blodtryck och tecken på diabetes minskade.

Som jämförelse användes registerdata från ungdomar med extrem fetma som fått konventionell behandling, samt en grupp vuxna som genomgått gastrisk bypass vid sjukhuset under samma tid. Ungdomarna som inte hade opererats ökade sin vikt med i genomsnitt tio procent och sitt BMI med 3,3 enheter under femårsperioden.

– Huvudslutsatsen är att tonåringar går ner i vikt och förbättrar sin hälsa och fysiska funktion lika mycket som vuxna som genomgår en gastrisk bypass, och att de tolererar operationen lika bra, säger Torsten Olbers.

Men ingreppet var inte problemfritt. Var fjärde opererad tonåring drabbades av komplikationer som krävde en ny operation inom fem år. Plastikkirurgi var då inte inräknat.

Ungefär hälften av de nya operationerna behandlade gallsten, vilket tidigare observerats vid kraftig viktnedgång hos vuxna. Övriga operationer gällde tarmvred, som var lika vanligt bland ungdomarna som hos vuxna opererade.

– Nu vet vi att vi kan minska risken för tarmvred genom att sy ihop de luckor som bildas i buken vid operationen. Men några procent av patienterna kommer nog ändå att behöva opereras igen, säger Torsten Olbers.

Även gallsten förebyggs numera med läkemedel efter operationen.

Efter en gastrisk bypass blir kroppen sämre på att ta upp vissa näringsämnen. För att förebygga näringsbrist skulle de opererade ungdomarna ta multivitaminer och mineraler varje dag. De kvinnliga patienterna skulle dessutom ta järntillskott.

Trots detta drabbades 72 procent av de opererade ungdomarna av någon näringsbrist – vanligast var brist på D-vitamin och järn. Här behöver vårdens insatser bli bättre, konstaterar Torsten Olbers:

– Vi har fått större medvetenhet om att det inte räcker att bara säga till ungdomarna att ta sina tillskott. Vi måste följa det närmare och göra tillskotten lättare att ta. Men brister förekom också hos en stor andel av ungdomarna som inte opererades.

En viktig fråga som studeras vidare är hur D-vitaminbristen påverkar bentätheten, som minskar i och med viktnedgången efter operationen.

I den opererade gruppen som helhet var alltså viktminskningen jämförbar med viktnedgången hos opererade vuxna. Men nio av ungdomarna gick bara ner mindre än tio procent i vikt, och vid uppföljningen efter fem år nådde bara 37 procent av de opererade ett BMI under gränsen för fetma. Problem med sen viktåteruppgång har börjat uppmärksammas även bland vuxna opererade. Men Torsten Olbers anser att en operation kan vara lyckad även om den inte leder till ett normalt BMI.

– Vi kan säkert göra mer för att hjälpa ungdomarna med livsstilsomläggningen efter operationen. Men nästan alla hälsovinster, som minskad risk för stroke och diabetes, får man redan vid 15–20 procents viktnedgång, säger han.

Före operationen mådde många ungdomar i studien psykiskt sämre än normalt för åldern. Det visar resultat av Kajsa Järvholm, psykolog vid Barnöverviktsenheten på Skånes universitetssjukhus i Malmö och forskare vid Lunds universitet, som har undersökt deltagarnas psykiska hälsa. De rapporterade exempelvis mer ångest, depression och ilska samt en försämrad självbild.

Fyra månader efter operationen mådde de allra flesta bättre och var väldigt nöjda över att ha genomfört ingreppet. Även vid tvåårsuppföljningen mådde de flesta påtagligt bättre och rapporterade en psykisk hälsa jämförbar med andra ungdomar i samma ålder.

Men det gällde inte alla. Nästan en av fem, 19 procent, uppgav att de var deprimerade och 13 procent rapporterade symtom motsvarande svår depression. Det förekom två självmordsförsök, och 14 procent av de opererade ungdomarna hade självmordstankar.

– För det stora flertalet ungdomar tycks det fördelaktigt för deras psykiska hälsa att opereras. Men hos en mindre grupp finns påtaglig psykisk ohälsa efteråt. I dag vet vi inte hur stor den gruppen hade varit om man inte hade opererat, eftersom det här inte var en randomiserad studie med jämförbara kontroller, säger Kajsa Järvholm.