KLIMAKTERIET

Klimakteriet kallas även övergångsåldern och kan pågå från något år till mer än tio år. Under klimakteriet blir ägglossningarna först oregelbundna för att sedan upphöra. Sista mensen kallas menopaus. I genomsnitt sker det vid 51 års ålder men variationen är stor.

Även hormonbalansen förändras och kroppen får lägre nivå av hormonet östrogen som påverkar till exempel livmodern, slidan, skelettet och hjärnan. Symptom på lägre östrogennivå är bland annat: värme

som använder mer ketonkroppar som energikälla i sina hjärnor kan drabbas av mer omfattande nedbrytning av vit hjärnsubstans, och därmed högre demensrisk.

Ibland sammanfaller energiunderskott i hjärnan med utvecklingen av hårda avlagringar, plack, som består av proteinet beta-amyloid. Plack förekommer även i helt normalfungerande hjärnor, men alla personer med alzheimer har plack.

Man tror att placken stör nervsignalerna. I hjärnan hos alzheimerpatienter förekommer plack ofta tillsammans med tau, ett slingrigt protein som lindar sig kring cellkärnorna och dödar cellerna genom att skära av deras näringstransport. Låga östrogennivåer ökar också genomsläppligheten i blod-hjärnbarriären, vilket innebär att hjärnan kan exponeras för toxiner eller infektioner. Dessa kan i sin tur aktivera ett aggressivt immunsvar och frigöra proteiner som ger upphov till ny plack.

– Jämfört med kvinnor i 40- och 50-årsåldern har mäns hjärnor inte åldrats märkbart och färre män har plack vid samma ålder, säger Lisa Mosconi. En förklaring är att testosteron, precis som östrogen, skyddar nervcellerna, och halten av testosteron sjunker aldrig lika brant eller plötsligt hos män i övergångsåldern som östrogenet hos kvinnor. Denna skillnad kan kanske hjälpa till att förklara varför färre män får Alzheimers sjukdom.

För att lättare identifiera kvinnor i riskgruppen har forskare börjat studera kopplingen mellan alzheimer och livslång exponering för östrogen. Forskarna mäter östrogenexponeringen under den fertila åldern, det vill säga tiden från den första menstruationen till den sista. En storskalig studie med 15 754 deltagare från hälsovårdskonsortiet Kaiser Permanente visar att kvinnor med en fertil period på 21 till 34 år har 26 procent högre risk att utveckla demens jämfört med kvinnor med en fertil period på 39 till 44 år. Det pekar mot att kvinnor som får mens sent eller kommer tidigt i klimakteriet skulle ha större risk för demens.

Men många faktorer påverkar kvinnors livslånga östrogenexponering och forskningen om dessa är otillräcklig. Till exempel höjs kvinnans östrogennivåer drastiskt under graviditeten, men efter att hon fött barn sjunker östrogennivån och håller sig under flera år på en lägre nivå än hos kvinnor som aldrig varit gravida. Studier som försökt koppla antalet födslar till risken för alzheimer har gett motstridiga resultat. Över 100 miljoner kvinnor globalt tar p-piller som hämmar äggstockarnas hormonproduktion. Ändå vet vi förvånansvärt lite om deras långsiktiga effekter vad gäller demensrisk.

Sophie som började använda p-piller när hon kom in i puberteten och som aldrig har fött barn säger att hennes minnesförluster var som värst under klimakteriets sista år. Ofta hade hon fler än tre värmevallningar i timmen. Så stora besvär är förknippade med sämre reglering av hjärnans glukosomsättning, större förlust av vit hjärnsubstans och en potentiellt förhöjd risk för demens senare i livet. Sophies doktor skrev ut en ny medicin som innehöll en kombination av östrogen och progesteron (progesteron har en skyddande effekt på livmodern). Sophie beskriver effekten som en: ”kuslig mirakelkur”. Värmevallningarna avtog, och plötsligt kom hon ihåg frukostmötena igen.

Borde då inte alla kvinnor i klimakteriet ta hormoner för hjärnhälsan? Verkligheten är mer nyanserad. I början av 2000-talet redovisade National Heart Lung, and Blood Institute resultaten från sin omfattande studie Women’s Health Initiative. En delstudie av minnet visade att hormonbehandling, vanligtvis med östrogen plus en typ av progesteron, kan kopplas till en ökad risk för bröstcancer, stroke, hjärtsjukdomar och blodproppar – och tvärtemot alla förväntningar – dubblerad risk för demens. Sedan dess har forskare funnit brister i studien. Kvinnorna fick en typ av östrogen som tros skydda hjärncellerna sämre än den typ som vanligtvis används i dag. Men ett större problem var att kvinnorna var 65 år eller äldre när de startade hormonbehandlingen.

Östrogenets effekt avgörs av vid vilken ålder kvinnan påbörjar hormonbehandlingen. Om nervcellerna fungerar som de ska, svarar de på östrogen. Om nervcellerna är för gamla eller har lidit av östrogenbrist för länge, svarar de inte längre på hormonet eftersom signalvägarna försämrats och receptorerna slutat att fungera. Då kan östrogentillskott till och med förvärra nervskadorna. För att hormonbehandlingen ska vara till nytta och inte till skada, måste den påbörjas under den så kallade kritiska perioden, vanligen inom fem år från den sista menstruationen, säger Roberta Diaz Brinton.

Flera observationsstudier av patienter som tagit hormoner i minst tio år har försökt att belägga hypotesen om ett kritiskt fönster. Resultaten spretar från 30 procents lägre risk för alzheimer i en studie från Utah, USA, där behandlingen påbörjades inom fem år efter sista menstruationen, till 9–17 procents ökad risk i en färsk, finsk studie där åldern vid behandlingens början inte verkade påverka risken. Vilka resultat ska man tro på? Det vet inte forskarna. Även om de anser att hormonbehandling är säkert och effektivt för många kvinnor i början av klimakteriet, råder det oenighet om behandlingen skyddar mot demens, då orsakssambanden beror på många olika faktorer.

– Det behövs fler kliniska studier, särskilt på kvinnor som påbörjar hormonterapi före sista menstruationen, säger Lisa Mosconi.

De kvinnor, som liksom Sophie, får de mest omfattande klimakteriesymptomen kan ha svårt att anpassa sig till de lägre östrogennivåerna. För dem skulle hormonbehandling kunna förhindra skador på hjärncellerna under övergången till klimakteriet.

– Klimakteriet orsakar inte alzheimer. Det är snarare en sårbar period – särskilt för kvinnor med underliggande riskfaktorer, säger Roberta Diaz Brinton.

Vid en första anblick är dess koppling till alzheimer inte självklar. Genomsnittskvinnan får sin sista menstruation vid

51 år medan den genomsnittliga åldern för en alzheimerdiagnos är 70 till 75 år. Det innebär ett glapp på så där 20 år. Men det så kallade prodromalstadiet – tiden från de första sjukdomstecknen, som plack, till fullständig kognitiv nedsättning – varar också i ungefär 20 år.

– Kanske är det bara en slump att tidsintervallen sammanfaller, anmärker Roberta Diaz Brinton.

– Men jag tror inte det.

Finns det då andra sätt än PET-undersökning av hjärnan för att tidigt förutsäga risken för en frisk kvinna att utveckla alzheimer? I en studie som publicerades 2016 delade Roberta Diaz Brinton och hennes kollegor in 500 friska kvinnor som passerat klimakteriet i tre kategorier: de som var helt friska, de som enbart hade ett på gränsen till förhöjt blodtryck och de som hade påverkad blodsockerreglering och blodfettsprofil. Bara den sista gruppen fick betydligt sämre resultat på minnestester.

Tekniskt sett befann sig dessa personers blodsocker- och blodfettsvärden fortfarande inom gränsen för det normala, men det fanns tecken på att deras hälsa gick åt fel håll. Blodsockernivåerna i denna grupp närmade sig förstadiet till diabetes, ett tillstånd som plågar nästan 30 procent av alla kvinnor, och som i sig är kopplat till kognitiv nedsättning.

Efter en måltid krävs insulin för att socker, i form av glukos, ska kunna tas upp av cellerna för att användas som energi. Hos en person med förstadiet till diabetes krävs allt mer insulin för att cellerna ska kunna ta upp glukos, vilket kallas för ökad insulin-resistens.

När hjärncellerna blir resistenta mot insulin, tar de upp glukos, men kan inte använda det. Tillsammans med inbromsningen av glukosomsättningen under klimakteriet kan det bidra till att nervcellerna bryts ner. För många kvinnor blir det här en övergångsfas till typ 2-diabetes, vilket nästan dubblerar risken för alzheimer. Över 80 procent av alla alzheimerpatienter har förhöjd insulinresistens.

Till östrogenets hälsosamma effekter hör reglering av kolesterol. Östrogen ökar andelen av det ”goda” HDL-kolesterolet och minskar andelen av det ”onda” LDL-kolesterolet som orsakar fettinlagringar i artärerna. APOEgenen styr kolesterolets omsättning och dess transport till hjärncellerna, neuronerna. Personer med genvarianten e4 har naturligt högre nivåer av LDL-kolesterol i blodet, vilket leder till att artärerna blir stelare på grund av inlagringarna. När de löses upp av inflammatoriska processer kan de orsaka en omärkbar, så kallad ”tyst stroke”, som mer än dubblerar risken för alzheimer och andra former av demens.

Sömnen spelar också en nyckelroll i att reglera ämnesomsättningen, inklusive insulinkänsligheten. Sömnbrist påverkar därför