Livmoder till låns
REPORTAGE: Den världsledande forskningen om livmodertransplantationer på Sahlgrenska gav Lolita Carlerup möjlighet att bli mamma. Forskningen går nu vidare med att bygga organ av stamceller.
LHennesolita Carlerup var 14 år när hon fick veta att hon inte kunde få barn. Hon hade fötts utan livmoder, på grund av ett tillstånd som kallas Mayer-RokitanskyKüster-Hauser-syndrom. Någon diagnos fick hon inte då. Hon fick inte heller veta att det fanns fler som hon. Beskedet kom som ett dråpslag. Lolita som så gärna ville ha barn. – Luften gick ur mig. Jag var trasig. Det var en sorg jag inte kunde ta mig ur, och jag trodde inte att någon kunde hjälpa mig, säger hon. Jag trodde att jag var ensam i hela världen. Vad var jag ens? Ett missfoster? En kvinna, det kunde jag ju inte vara. fyra år äldre syster Linda
såg hur Lolita led. Varje gång det dök upp en bebis i en tv-reklam fick hon snegla på Lolita för att se hur hon reagerade. Ibland gick det bra, andra gånger började tårarna rinna.
– Jag sa redan då att hon kunde få min livmoder, säger Linda. Vi visste inte ens om det gick. FYRA ÅR EFTER att Linda gav löftet till sin syster fick en kvinna i Australien samma idé. 25-åriga Angela hade diagnostiserats med livmoderhalscancer, och tvingades operera bort sin livmoder. ”Kan ni inte bara transplantera en ny?” sa hon till sina läkare. Kirurgen som utförde hennes hysterektomi var den 40-årige svensken Mats Brännström, som då gjorde sin andra vända i Australien. Han var i grunden äggstocksforskare, men hade accepterat en tjänst inom gyncancerkirurgi för att få komma tillbaka till landet. Han hade aldrig hört talas om att man skulle kunna transplantera en livmoder.
– Jag tyckte det var heltokigt, säger han. Det var ett helt nytt koncept för mig, jag vet faktiskt inte hur hon fick idén.
Men tanken gnagde sig fast. När fredagen kom gick han sedvanligt till puben med sina kollegor. Efter några öl började han diskutera Angelas idé med sjukhusläkaren Ash Hanafy, och det tog inte lång tid innan de var överens om att man borde kunna testa. De upptäckte snart att försök hade gjorts redan på 60-talet. Då var tanken att man skulle transplantera både livmoder och äggledare tillsammans, för att hjälpa kvinnor som blivit infertila på grund av skador på äggledarna. 1978 löste IVF-behandlingar det problemet, och forskningen lades ner.
Mats Brännströms tid i Adeleide tog slut innan Hanafy och han kom längre än teoretiska diskussioner, men han tog med sig idéerna till Sahlgrenska i Göteborg.
– Inom äggstocksforskningen, där jag hade min bakgrund, når man inte de stora genombrotten. Jag ville ha ett högriskprojekt. HAN BESTÄMDE SIG för att ge livmodertransplantationerna en chans. Doktoranden Randa Racho Akouri fick i uppdrag att försöka genomföra en transplantation på möss, under Mats Brännströms handledning. Det var hösten 1999 och runtom i världen hade fler läkare börjat intressera sig för samma område.
Först ut att utföra en livmodertransplantation var
”Är det rimligt att satsa på denna typ av medicinsk utveckling när så många barn i världen plågas, svälter och dör alldeles i onödan?” Två forskare och lärare i medicinsk etik ”Vi låg i samma sal på uppvaket. Det första jag såg var att syrran låg och spydde, hon hade reagerat på något ämne. Det var fullt med folk omkring henne. Ändå frågade hon om mig.” LINDA om sin syster Lolita
ett saudiarabiskt läkarlag under ledning av Wafa Fageeh, som gav en 46-årig kvinnas livmoder till en 26-årig kvinna. Nyheten kablades ut över hela världen 2002, två år efter att operationen genomförts. Mats Brännström och Randa Racho Akouri blev helt tagna på sängen – de hade inte haft en aning om att de saudiska försöken pågick. Det visade sig dock att den transplanterade livmodern inte hade hållit. Efter 99 dagar hade Wafa Fageeh och hennes kollegor tvingats plocka ut den igen.
Ett halvår efter nyheten om operationen i Saudiarabien fick Akouri sina egna rubriker. Hon hade lyckats transplantera livmödrar mellan möss, som efter operationen hade fått fullt friska ungar.
Vid det laget hade Lolita Carlerup hunnit fylla 22 år. Hennes syster Linda hade fått två barn. Den första graviditeten hade Linda knappt vågat berätta om. Till slut gav hon Lolita ett kuvert med en lapp inuti. ”Vill du bli gudmor?” stod det.
LOLITA BESTÄMDE SIG för att bli världens bästa moster, om hon nu inte skulle bli mamma. Men tomheten försvann inte. Varje gång hon inledde ett förhållande dök tankarna upp – när skulle hon berätta? Varje gång hon gick till en vårdcentral där personalen inte kände till hennes diagnos kändes det som att första frågan var ”är du säker på att du inte är gravid?” Hon hade läst en notis om Mats Brännströms forskningsprojekt i samband med att han och Akouri drog igång, och kontaktade dem direkt. Då hade det varit alldeles för tidigt för att de skulle kunna svara på när, eller ens om, det gick att operera på människor.
Men efter den lyckade transplantationen på mössen var Brännström kaxigare. ”Det här kan vi göra på människor om fem år” sa han på en presskonferens i Madrid sommaren 2003. Riktigt så snabbt gick det inte.
Från möss och råttor gick forskningsgruppen vidare till att göra försök på grisar. Operationerna visade sig vara svårare än de trott, trots att de till slut fick handräckning från en av Sahlgrenskas bästa mikrokirurger. De känsliga blodkärlen och nerverna höll inte. En ny riktning kom efter en konferens i USA. Där träffade Mats den då drygt 80-årige forskaren John A. McCracken, som gjorde sina transplantationsförsök på får. McCracken flögs till Sverige och demonstrerade sin teknik för teamet på Sahlgrenska, som nu bestod av operationssjuksköterskor, gynekologer, anestesiläkare och anestesisjuksköterskor. Med fåren och hjälpen från USA lossnade det, och operationerna gick bättre för varje gång.
Brännströms forskning skedde inte i ett vakuum. Att transplantera organ för något annat än livshotande tillstånd var kontroversiellt. Mikael Olausson, verksamhetschefen för transplantationsenheten, var skeptisk. Att transplantera ett hjärta krävde inga svårare, etiska överväganden, en livmoder behövde man argumentera för. Men när Brännströms grupp började göra försök på babianer på ett forskningscenter i Nairobi anslöt både Olausson och en världens mest framstående transplantationskirurger, Andreas Tzakis. Det gick inte längre att bortse ifrån att livmodertransplantationer på människor kunde bli en realitet.
I TAKT MED framstegen växte också debatten. Utöver att en livmodertransplantation inte var livsavgörande vård, hakade forskningen i en bredare diskussion om barnlöshet, surrogatmödrar och adoption. Vilka krav kunde infertila kvinnor och par egentligen ställa på sjukvården? Och vem skulle betala?
På Läkartidningens debattsidor lyfte en läkare och två doktorander vid Sahlgrenska akademin fram surrogatmödraskap som ett enklare och billigare alternativ, om än omgärdat av sina egna svåra, etiska överväganden. De frågade sig också hur säkert det var för mamman och barnet att utsättas för de immunhämmande medicinerna som var ett måste efter transplantationen, och vem som var ansvarig för eventuella komplikationer. ”Är föräldraskap en rättighet eller en ynnest?” avslutade de.
Två forskare och lärare i medicinsk etik drev en liknande tes. ”Är det rimligt att satsa på denna typ av medicinsk utveckling när så många barn i världen plågas, svälter och dör alldeles i onödan?” frågade de sig. Sjukvård och forskning handlar om prioriteringar, och även om längtan efter ett barn kan vara oerhört stark, ”måste det vara ett ’eget’ barn, med de egna generna, tillkommet genom IVF-behandling, buret i en transplanterad livmoder och förlöst med kejsarsnitt? Är adoption uteslutet?” De reflekterade även över varifrån de donerade livmödrarna skulle komma. Fanns risken att en livmoder skulle bli en handelsvara, något fattiga kvinnor kunde tänkas ge upp i desperation?
MATS BRÄNNSTRÖM VAR, debatten till trots, fast besluten om att fortsätta med sin forskning. Efter att ha genomfört flera lyckade operationer på människoliknande apor var teamet redo för nästa steg. Många kvinnor hade hört av sig till dem under årens lopp, men det gällde att hitta dem som kunde klara operationen både fysiskt och psykiskt. Efter att forskningsgruppen fått etiskt tillstånd i maj 2012 började de snabbutreda patienter.
En av dem var Lolita. Vid det laget hade hon träffat Patrik Carlerup. Han hade aldrig känt någon direkt längtan efter egna barn, och såg det inte som ett hinder att Lolita inte kunde få några. Men Lolita hade inte gett upp tanken. När hon läste en notis om att Mats Brännström hade dragit igång sin första studie på människor letade hon reda på mailadressen till hans sekreterare och frågade vad som krävdes för att hon skulle få en livmoder.
Hon och systern Linda uppfyllde alla kriterier. Linda var dessutom en ung donator, yngst i hela studien, vilket alltid är positivt när det gäller transplantationer. Operationen föregicks av en rad medicinska och psykologiska undersökningar. Systrarna hade till och med varsin psykolog för att säkerställa att det inte skulle kunna ske någon påverkan. Man ville vara säker på att Linda inte kände sig pressad. Lolita gick dessutom igenom en IVF-behandling, där ägg plockades ut och frystes in.
LINDA OCH LOLITAS transplantation skedde den 16 mars 2013, på deras mammas födelsedag. Linda rullades in i operationssalen tidigt på lördagsmorgonen. Hennes operation var den mest omfattande, eftersom livmodern inte fick skadas när den plockades ut. Efter lunch sövdes även Lolita. – Vi låg i samma sal på uppvaket, minns Linda. Det första jag såg var att syrran låg och spydde, hon hade reagerat på något ämne. Det var fullt med folk omkring henne. Ändå frågade hon om mig, för hon vet att jag inte klarar av att se någon spy.
När Mats Brännström och hans team konstaterat att operationen varit lyckad fick Lolita vänta i ett år innan det var dags att börja sätta in embryon. Det tog sex försök innan ett befruktat ägg fick fäste i Lolitas nya livmoder. Under graviditeten åkte hon ner till Göteborg varannan vecka på ultraljud och kontroller.
Alla förlossningar inom projektet har gjorts med kejsarsnitt, eftersom man inte vet om de transplanterade livmödrarna skulle klara påfrestningen som en förlossning innebär. Lolitas var planerad till 14 juli 2015, men även här svepte hennes kropp omkull planerna. Hon började känna av en lätt klåda vid midsommar, och efter ett par dagar var besvären så pass illa att hon åkte till Sahlgrenska. Där konstaterades det att hon hade havandeskapsförgiftning och behövde ett akut kejsarsnitt.
– Patrik vankade av och an i rummet, medan jag låg och kände det som att livet rann ur mig, säger Lolita. Det är tydligen en vanlig känsla när man har havandeskapsförgiftning.
Den 27 juni föddes så Patrik och Lolitas son.
BORTSETT FRÅN SIN dramatiska start i livet är Cash-Douglas som vilken 2,5-åring som helst. Han älskar sin pappas specialvåfflor med vaniljsocker i, kan namnet på alla Babblarna och är rätt bra på att bygga Legotorn. Ibland åker han på läkarkontroll i Göteborg. Han har fyra kusiner som är födda ur samma livmoder, eller ”bebispåse” som Linda och Lolita valt att kalla det. Men han kommer inte att få något syskon.
Inom studiens etiska tillstånd får Lolita egentligen chans till två fullgångna graviditeter, men hon har inte längre kvar sin livmoder. Hennes diagnos innebär att hon är född med bara en njure, och den hade tagit stryk efter operationen. Förmodligen var det på grund av de immunhämmande medicinerna hon var tvungen att äta för att kroppen inte skulle stöta bort sitt nya organ. Läkarna förklarade läget, men beslutet om vad hon skulle göra med livmodern var upp till henne själv.
– Vi hade fortfarande tre ägg kvar från IVF:en. Om vi prövade med dem också, så skulle jag ha gjort allt jag kunnat, säger hon. Tänk om jag tog ut livmodern och ångrade mig sen? Samtidigt hade jag redan fått Cash. Jag hade så mycket mer att lämna.
Cash-Douglas var ett halvår när Lolita fick livmodern utplockad igen. Hon hade fått ett barn, och det var mer än hon någonsin hade trott.
NÄR DET FÖRSTA barnet i studien föddes 2014 kablades nyheten ut världen över. För Mats Brännström var det snudd på overkligt. Alla timmar i labbet, slitet med att få ihop forskningsanslag, de långa överläggningarna i etiknämnden. Nu hade de kommit fram till slutstationen.
Av de tio kvinnor som valdes ut till studien fick nio
till slut nya livmödrar. Två av kvinnorna fick ta ut livmodern efter några dagar respektive några månader, troligtvis för att de hade de äldsta donatorerna. Sex av kvinnorna har fått barn, två av dem har fått två barn. Utöver Lolita drabbades ytterliga två kvinnor av havandeskapsförgiftning, även de var födda med bara en njure.
Transplantationerna var redan från början tänkta att vara tillfälliga.
– Vi satte gränsen vid två graviditeter eftersom det var första gången vi gjorde det här, säger Mats Brännström. Dessutom visste vi att njurarna kan ta skada av immunhämmande mediciner.
IMMUNHÄMMANDE mediciner är en del av vardagen för alla som fått ett transplanterat organ, om donatorn och mottagaren inte råkar vara enäggstvillingar. Men det finns en möjlig väg runt det problemet – en livmoder uppbyggd av mottagarens egna stamceller.
Den forskningen ligger just nu i händerna på Mats Hellström, forskare i regenerativ medicin på Sahlgrenska. Han är en av flera forskare som arbetar med tissue engineering, alltså att bygga nya organ med hjälp av stamceller.
För att bygga en livmoder av en patients egna stamceller behövs en donerad livmoder från en avliden person. Livmodern avcellulariseras, vilket innebär att den sköljs ren på celler. Den blir då som ett tomt skal, eller en byggställning, av bindväv. I det tomma skalet tillsätter man sedan mottagarens stamceller, som växer i strukturen och skapar ett nytt organ. I teorin alltså.
Om metoden låter bekant är det troligtvis för att den hamnat i blåsväder flera gånger. Det mest kända exemplet är Paolo Macchiarinis konstgjorda luftstrupar, som hans före detta arbetsgivare Karolinska institutet nu kommit fram till var ett resultat av forskningsfusk.
Även Sahlgrenska har haft sin skandal kring vävnadsrekonstruktion. Transplantationskirurgen Mikael Olausson, som även är en del Mats Brännströms team, och professorskollegan Suchitra Holgersson har fällts för forskningsfusk då de behandlat tre leversjuka flickor med stamcellsbehandlade vener. Olausson och Holgersson hävdade själva att behandlingarna var vård och inte forskning, och därför inte krävde samma etiska tillstånd. Det argumentet höll inte, ansåg Göteborgs universitets oredlighetsråd. Senast i slutet av mars slog dessutom Centrala etikprövningsnämndens expertråd fast att flera av Holgersson och Olaussons forskningsartiklar innehållit manipulerade bilder. Suchitra Holgersson hävdade att felen inte varit avsiktliga, men det avfärdades av expertrådet.
När Mats Hellström blev en del av Brännströms forskningsgrupp för drygt sex år sedan var tanken att de skulle samarbeta med Holgersson och Olausson.
– Det var positivt i början. Vi utbytte en del tankar, eftersom det i grunden är samma tekniker vi arbetar med. Men de senaste fem åren har vi inte haft något större utbyte. Samarbetet rann ut i sanden, delvis för att vi blev mer självständiga i vår forskning, säger Mats Hellström.
Däremot är det svårt att inte påverkas när en forskningsskandal uppdagas, inte bara i samma fält utan också i samma lokaler. Hellström jämför det med när idrottare dopar sig – det drabbar även dem som inte fuskar.
– Sådana här incidenter urholkar förtroendet för forskare inom fältet och gör att det blir svårare för oss andra att söka pengar. Det är synd, för de här teknikerna är väldigt lovande. Men de är inte redo att testas på människor ännu.
HELLSTRÖM OCH HANS doktorander har hittills gjort framgångsrika experiment på råttlivmödrar. De lyckades ersätta en bit av en råttlivmoder med stamcellsåterbyggd vävnad.
– Vi simulerade att vi läkte en skada på livmoderväggen, och det gick jättebra, säger Mats Hellström medan han visar runt i det belamrade labbet på Medicinaregatan.
En sådan ”patch”, som inkluderar patientens egna stamceller, skulle exempelvis kunna användas för att stärka ärrvävnad efter kejsarsnitt. Steget till att bygga ett helt organ är något längre. När de första studierna om avcellulariserade organ kom kokade det i forskningsvärlden, men det visade sig vara mycket svårare att bygga upp ett organ igen.
– Just nu ligger utmaningen i att få fram byggställningar som stamcellerna verkligen tycker om. Många metoder har visat sig vara för aggressiva. Vi vill inte tvätta bort för mycket av de proteiner som normalt finns i ett organ, säger Mats Hellström.
En lösning kan vara genterapi. Man skulle då kunna aktivera en gen som gör att cellerna delar sig och sprider sig snabbare. Allt detta görs än så länge bara i labbet. Gruppen följer Brännströms strikta forskningsschema. Efter försöken med råttlivmödrar har Hellström och hans doktorander nu gått över till får.
– Det tar nog tio år innan vi kan göra det här med en hel livmoder, säger Mats Hellström. För att en metod ska kunna utvecklas från scratch till klinik måste man kolla varje steg. I och med Mats Brännströms erfarenheter kan vi hoppa över några steg. Vi vet till exempel att grislivmödrar inte fungerar som modell för mänskliga livmoderstudier. Däremot har vi redan babianlivmödrar redo i frysen.
OM FORSKNINGSGRUPPEN lyckas bygga en mänsklig livmoder skulle transplantationerna kunna följa ett helt annat schema än vad de hittills gjort. Donatorn behöver inte ha samma blodgrupp. I stället kan livmödrar doneras från avlidna personer precis som andra organ, och förvaras frysta tills de behöver
Av de tio kvinnor som valdes ut till studien fick nio till slut nya livmödrar. Sex av kvinnorna har fått barn.
Mats Brännström uppskattar att en operation kan komma att kosta 500 000 kronor, från IVF-behandling till graviditet. En stor summa för en privatperson, men mindre för det vårdekonomiska systemet, menar han.
användas. Då kan de plockas fram, avcellulariceras och sedan behandlas med patientens egna stamceller. Ett organ som byggts upp av kroppens egna celler stöts inte bort av immunsystemet, vilket gör att inga starka, immunhämmande mediciner behövs. Livmodern skulle kunna vara kvar i kroppen livet ut.
Forskningen pågår alltså, men en knäckfråga är fortfarande inte besvarad: vem ska stå för operationerna? Under Mats Brännströms studier har allt bekostats av forskningsmedel, såväl vårdpersonalens löner som användning av utrustningen. Operationerna har också utförts på helger, då lokalerna varit lediga. Om en livmodertransplantation ska bekostas av landstingen innebär det att den konkurrerar med alla andra vårdbehov. Mats Brännström uppskattar att en operation kan komma att kosta 500 000 kronor, från IVF-behandling till graviditet. En stor summa för en privatperson, men mindre för det vårdekonomiska systemet, menar han.
– Vi har sagt att vi ska bekosta IVF till exempel, även i fall då infertiliteten beror på klamydiaskador. Skattesystemet bjuder på behandling av både sportskador och fetmaskador. Då tycker jag inte det är etiskt kontroversiellt att bjuda på detta. Men det är upp till politikerna.
Så länge fortsätter Mats Brännström med nästa fas i studien. Teamet har fått en ny medlem – en operationsrobot, som kan komma att förkorta operationstiden med flera timmar. Det gagnar framför allt donatorn, som är den som ligger på operationsbordet längst tid. Till den studien söker han fortfarande deltagare. Samtidigt pågår kapplöpningen mot nästa stora genombrott inom livmodertransplantationer världen över.
– Redan när vi presenterade den första, lyckade transplantationen på mus fick vi frågan: kommer man kunna göra det här för transkvinnor? Vi kommer inte att ta den vägen i vår forskning, men jag är säker på att det finns någon kirurg som vill bli först i världen med detta.
FÖR LOLITA CARLERUP i Norrtälje är kontakten med Mats Brännström inte avslutad bara för att hennes livmoder plockades ut igen. Både hon och Cash-Douglas åker på regelbundna kontroller, om än inte lika ofta nu.
Kvinnorna som deltog i Brännströms första studie har valt att hantera tiden efter operationen lite olika. En del har gått ut med namn i medier och berättat sin historia. Andra vill leva anonymt, utan att dra för mycket uppmärksamhet till transplantationen.
För Lolita har det blivit en del av livet att prata om hur Cash-Douglas blev till, och om diagnosen som ledde fram till det. Allt för att andra tjejer med MRKH inte ska känna att de är ensamma, eller att det inte finns några alternativ till barnlöshet. Hon hoppas att operationerna blir tillgängliga för alla i framtiden.
– För mig var det här livsviktigt. Jag har en liten krabat som springer runt och tjatar om mamma – och det är jag som är mamma. Det är helt overkligt.