Hantering av kateter gick fel

En händelse, då en kateter krånglade för en hemtjänstpatrull, har av Hylte kommun anmälts som en Lex Maria, för Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Det handlar om en akut situation i juni i år hemma hos en patient i dennes bostad, då hen fick besöka av två undersköterskor.

Dessa två upptäckte att patientens urinpåse var tom och förmodade att det blivit ett stopp i katetern. Helt enligt regelboken kontaktade en av de två via telefon den tjänstgörande sjuksköterskan i kommunen, som gav denne klartecken till att spola rent kateterna. Detta är också, enligt uppgift, en gängse delegation som sjuksköterskor lämnar inom den kommunal äldrevård och hemtjänst.

Men när undersköterskan, som pratat med sjuksköterskan, skulle göra renspolningen visade det sig att denne inte behärskade uppgiften och bad därför sin kollega om hjälp. Denne tog då över sprutan, spolade katetern och fick igång urinflödet.

Det kan förefalla som allt detta hanterats väl och patienten skadades heller inte, varken av det stopp i katetern som varit eller av hemtjänstpatrullens insats.

Men ett generalfel gjordes: Sköterskans delegation på spolningen är personlig och gällde i det här fallet bara den undersköterska som hon pratat med i telefon, inte kollegan som tog över och förefaller haft bättre handlag. Lapsusen kunde, menar medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen, ha lett till en vårdskada exempelvis infektion hos den aktuella patienten om inte den som utfört spolningen av katetern gjort det på rätt sätt.

Omsorgsförvaltningen tar på sig en del av ansvaret, med noteringen i sin Lex Maria-anmälan att man informerat och utbildat för dåligt. Efter semestermånaderna ska man vid en arbetsplatsträff för hemtjänsten informera om händelsen och de rutiner som gäller.