Felvänt larm bakom dödsfall på äldreboende
Den åldriga kvinnan gick ut i decemberregnet och ramlade. När hon hittades var hon nedkyld och skadad. Hon avled dagen därpå. Kommunens utredning visar att äldreboendets dörrlarm var felinställt.
Laholm: Äldreboendets dörrlarm var programmerat för en tidigare hyresgäst. Ingen märkte därför när den gamla kvinnan gick ut i vinterkvällen och föll omkull. Hon avled i sviterna av sina skador.
Händelsen inträffade på kvällen den 8 december i fjol. Den åldriga kvinnan som bodde på ett äldreboende i Laholms kommun öppnade då sin altandörr och gick ut.
Exakt när hon lämnade sin bostad är oklart. Det fanns ett larm på dörren. Men det var programmerat så att det inte utlöstes då dörren öppnades, utan när den stängdes igen.
Kvinnan stängde aldrig dörren och personalen var därför ovetande om att hon gått ut. Hon föll omkull därute i regnet och kylan. Möjligen bröt hon revben i fallet.
Strax före klockan 22 lyckades hon aktivera sitt personliga trygghetslarm. Personalen fann henne liggande på stenplattor utanför lägenheten, nedkyld och blöt. Kroppstemperaturen var då 34 grader.
Dagen därpå blev kvinnan till en början bättre, men sedan sämre igen. Hon avled på kvällen den 9 februari.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) inledde ett tillsynsärende efter händelsen och begärde en förklaring av Laholms kommun. Det har kommunen nu gett, i form av en utredning av fallet.
I utredningen konstateras brister i dörrlarmets funktion.
”Dörren var larmprogrammerad omvänt, larm utlöstes ej när dörr öppnade men väl när den stängdes, ej individuellt anpassad för brukaren?”, skriver utredaren Peter Simerholt.
Kristina Isaksson är avdelningschef för äldreomsorgen i Laholms kommun. Hon säger:
– I det här fallet var det programmerat för den förra hyresgästen. Sannolikt skulle det varit kopplat precis tvärtom.
Peter Simerholt vill att det vidtas ”övergripande åtgärder” för att förhindra att något liknande kan upprepas. Han rekommenderar att införa samma rutiner på alla särskilda boenden.
– I första hand handlar det om att sätta rutiner för begränsningsåtgärder som det här med dörrarna. Att vi har ett system för att veta om larmet är individuellt anpassat eller inte, säger Simerholt.
Enligt Kristina Isaksson är det på gång en rutin för provning av larmen inne på de särskilda boendena.
Hon påpekar att det är individuellt hur så kallade begränsningsåtgärder, som dörrlarm, ska vara programmerade. För en annan person än kvinnan hade stäng-larm kunnat vara det rätta.
– Vi får inte fängsla någon. Det här är en form av övervakning och vi måste värna den enskildes rörelsefrihet. Det får inte vara så att vi övervakar bara för att det ska vara lätt för oss, säger hon.
En till synes liknande händelse inträffade i november 2017. Även då gick en kvinna ut på natten utan att larmet gick. Hon hittades lite senare död utomhus. Det fallet omnämns i utredningen, men både Kristina Isaksson och Peter Simerholt säger att de båda fallen inte är parallella, utan att de tekniskt skilde sig åt.
I utredningen läggs ingen skuld för den tragiska utgången på personalen.