Vårdcentralen gjorde flera fel – kvinnan avled
En kvinna avled efter att inte ha fått tillräckligt bra vård på Närhälsan i Gråbo. Lerums Tidning har begärt ut händelseanalysen för att förstå vad som gick fel, och det var flera saker.
Det som inledde händelsen som tyvärr slutade i död var att en i övrigt frisk patient insjuknade och sökte vård på vårdcentralen i Gråbo. Kvinnan hade hosta och ont vid djupa andetag. Hon var även trött, hade ont i kroppen och var illamående och dålig i magen.
Enligt kvinnans make upplevde hon sig som mycket sjuk och misstänkte själv att det kunde vara lunginflammation.
I analysen står det att läkaren inte hörde något över lungorna och konstaterade att blodtrycket var bra. Läkaren tog dock inga prover, till exempel inget CRP-prov, vardagligt kallat snabbsänka, som kan se om det är en inflammation eller infektion i kroppen.
Efter den ofullständiga bedömningen fick kvinnan bara vanlig hostmedicin mot hostan. En symptomatisk behandling, vilket är en behandling som ges för att lindra sjukdomens symtom men den förväntas inte påverka sjukdomens bakomliggande orsak. Det visade sig att kvinnan hade sepsis, blodförgiftning.
I analysen konstateras att det var fel att det inte gjordes någon provtagning. Och det borde ha gjorts en dokumenterad planering för patienten.
Två dagar efter kvinnans besök på vårdcentralen ringde hennes man till vårdcentralen. Hon hade nu 40 graders feber och hade kräkts och varit i dålig i magen sedan hon var på vårdcentralen. Han fick rådet att hon skulle ta febernedsättande medicin och avvakta, eftersom kräkningarna hade avtagit.
Maken uppmanades att ringa tillbaka dagen därpå om hans fru inte mådde bättre eller hade blivit sämre.
Enligt analysen var det fel att vårdcentralen inte pratade direkt med patienten i telefon utan gjorde det ”genom” maken. Det var också fel att ingen ytterligare personal konsulterades trots att personen som tog emot samtalet var osäker på åtgärd. Vidare borde patienten eller maken ha blivit hänvisade att söka hjälp på annan vårdnivå, som sjukhuset.
Dagen därpå hittade maken sin hustru livlös. Hjärt- och lungräddning genomfördes både i hemmet och under ambulansfärden till sjukhuset, men kvinnans liv gick tyvärr inte att rädda.
Enligt händelseanalysen var det flera saker som gick fel. Vitalparametrar borde ha blivit tagna. Enligt vårdhandboken handlar vitalparametrar om att saker som andningsfrekvens, puls och blodtryck mäts. Det gjordes inte heller någon planering för patienten. Och eftersom telefonsamtalet med patienten fördes med maken istället för med patienten uppfattade inte vårdcentralen hur allvarligt sjuk patienten var. Den som tog emot samtalet hade därutöver inte kunskap om sepsis, blodförgiftning, och visste inte vilka råd som skulle ges. Det
fanns dessutom inte någon tid för avstämning av fall i arbetsgruppen.
Det står att patienten utsattes för hög medicinsk risk som allvarlig vårdskada vilket ledde till att patienten avled.
Maken förklarar i rapporten att han tycker att omhändertagandet på vårdcentralen var bristfälligt.
Han tycker att det saknades handlingsplan, att när de inte kunde hjälpa till över telefon så borde de ha ombetts komma till vårdcentralen eller söka hjälp på en annan vårdnivå. Han konstaterar att han hoppas att detta kan leda till att samma sak inte drabbar någon annan och att vårdcentralen nu måste genomföra konkreta åtgärder när det gäller rutiner och kompetens.
Han saknar även återkoppling från vårdcentralen när de fick reda på att patienten hade avlidit. Det står ”ingen hörde av sig förrän patientens pappa tog kontakt och ’anmälde’ ärendet.”
Analysen har gjorts med fakta från avvikelserapport, klagomål och journalhandlingar samt intervjuer med närstående och direkt och indirekt involverad personal.
Lerums Tidning har sökt vårdcentralschefen Jennie Andersson, som dock hänvisar till chefsläkaren Beate Poetzsch på Västra Götalandsregionen. Vi har frågat men inte fått svar på varför vårdcentralschefen inte uttalar sig i detta ärende.
Beate Poetzsch sa i en tidigare artikel:
– Jag beklagar djupt situationen, ärendet och det inträffade. Det är djupt beklagligt.
Hon förklarade också att vårdcentralen har gjort en handlingsplan för att förhindra att liknande situationer uppstår.
Det har gjorts en anmälan till inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som ska titta på händelsen och fatta ett avgörande beslut.