FREUD LEVER I
” DE SOM GÅTT I PSYKOANALYS ELLER PSYKODYNAMISK TERAPI ÄR FRISKARE ÄN GENOMSNITTET.”
Bettina är en medelålders skådespelerska i Berlinstads delen Neukölln. Hyfsat fram gångsrik. Flera större filmrol ler. Exakt vilka livsproblem hon har vet nog bara hon själv och hennes psykoanalytiker. Låt oss säga att hon haft svårt att få ihop tillvaron. Hon drab bades av återkommande och allt svårare depressioner som gjorde att hon inte orkade svara i telefon eller på mejl i veckor. Inte så bra för en frilansande kulturarbetare.
Kanske blev kombinatio nen kvinna, barnlös, snart för gammal för de stora rollerna för tung för henne. Eller fanns det andra svårigheter som gjorde att hon sökte hjälp? Hon visste vad hon behövde: freudiansk psykoanalys. Kog nitiv beteendeterapi, kbt, var inte intressant för henne. Hon ville ligga ner på en dyscha, söka efter svaren inom sig.
Hon fick leta länge innan hon fann rätt terapeut.
– Jag gick från mottagning till mottagning. Ringde och ringde igen. Men när jag väl hit tade en som ville ta emot mig, och som jag kände rätt stäm ning med, var det ganska lätt.
Vi träffas på kafé Lagari i Neukölln. Bettina smuttar på sitt vinglas i den halvtomma jugendlokalen. Hon är blond och osminkad. Tre gånger i veckan ses hon och hennes analytiker. Det har de gjort i över två år. Bettina betalar ingenting. Hon behöver inte befatta sig med pengar. Det sköter försäkringskassan,
Krankenkassen. För var och en som går i någon godkänd psykoterapi är det gratis. Det må vara kbt, psykodynamisk terapi eller psykoanalys.
– Tyskland har en annan tradition av psykoterapi och psykoanalys. Man har visat att halvlånga och långa terapier är bra för patienterna och lönsamma för samhället, säger Stephan Hau, som är professor i klinisk psykologi vid Stock holms universitet. Han är bördig från Tyskland och har verkat som expert för det tyska vetenskapsrådet för psyko terapi, Wissen schaftlischer Beyrath Psychotherapie.
Vi befinner oss alltså i ett land med nära nog fri tillgång till psykoterapi. Här i Berlins östra centrum bodde Sigmund Freud under några avgörande år runt 1920 och bildade till sammans med Karl Abraham världens första psykoanaly tiska förening.
De psykoanalytiska pionjä rerna, flertalet judar, undan röjdes efter 1933 – mördades eller jagades bort. Men efter kriget sågs psykoterapi och psykoanalys, åtminstone i Västtyskland, alltjämt som centralt för att läka det tyska folkets trauman. Sedan dess har psykoanalytiker och psykoterapeuter ett stort inflytande inom sjukvården och arbetar nära läkare och sjuksköterskor. I öst rådde ett annat, hårdare, psykiatriskt synsätt. Men en psykoterapilag från 1999 garanterar tillgång en till psykoterapi i hela landet.
Det finns förstås en övre gräns. För psykodynamisk terapi (djuppsykologisk terapi, som det kallas här) är taket 100 sessioner. För kbt har det nyligen höjts till 90 sessioner. Tidigare gällde 25 sessioner, men kbt-terapeuterna klagade och vann gehör.
För psykoanalys är taket hela 300 sessioner, vilket innebär tre sessioner i veckan under tre år. Det är en gräns Bettina närmar sig när vi möts. Max gränserna är dock tänjbara. Terapierna förlängs ofta om terapeuten argumenterar väl och två år efter avslutad behandling kan man börja om igen från noll.
ROBERT WIMMER ÄR
psykoana lytiker verksam i stadsdelen Charlottenburg. Han började som beteen deterapeut men växlade över under det sena 1980-talet. Då, på 1980-talet,
ansåg Robert Wimmer och hans generationskamrater på vänsterkanten att kapitalis men kan göra människor sjuka. Även om han i dag ser det naiva i resonemanget kan han inte blunda för det tryck som läkemedelsindustrin utsätter sjukförsäkringsbolagen för. Men, säger han, psykoterapi har ändå stort inflytande i sjukvården.
– Allmänläkarna är på vår sida. De möter dagligen patienter med olika symtom, varje vecka ont på nya ställen, och de inser att många av dessa behöver psykologisk hjälp. De är glada över att ha en adress dit de kan skicka patienterna.
I Sverige skulle en allmänlä kare inte i första hand rekom mendera psykoanalys eller psykodynamisk terapi, utan kbt.
– Vi är fär diga med den diskussionen här i Tyskland. Försäk ringsbolagen vet vad som fungerar på sikt. De ser hur patienter efter korta terapier tenderar att dyka upp igen. Det finns gott om studier som visar att de som gått i psykoanalys eller psyko dynamisk terapi är friskare än genomsnittsbefolkningen, säger Robert Wimmer.
INGET SKER PÅ
Innan terapin börjar måste terapeuten skriva en anamnes och formulera en trovärdig behandlingsplan. Den bedöms sedan av ett oberoende veten skapligt expertråd. De problem som terapin är tänkt att bota ska finnas i gängse diagnosma nualer, exempelvis DSM-5 eller ICD-10. Terapitimmarna pyt sas sedan ut i omgångar. Och även om nästan alla terapier till slut godkänns, 98 procent, är byråkratin ett gnällämne
SIGMUND IST EIN BERLINER!
Freud bodde i Berlin under åren kring 1920. Då passade han på att bilda världens första psykoanalytiska förening, som fortfarande är aktiv.
lösa boliner. Vi befinner oss i byråkratins hemland och det är tyska sjuk försäkringsbolag vissa av dem privata, som står för fiolerna. De studier försäkringsbo lagen lutar sig mot visar att människor efter långa terapier konsumerar mindre läkeme del, sjukhusinläggningarna minskar och de har avsevärt färre sjukdagar. bland Berlins psyko-terapeuter: Hur många fler timmar på pap persarbete lägger de egentligen ner på varje patient?
LUDGER M. HERRMANNS
är psyko analytiker med mottagning på Sybelstrasse, en stillsam gata i Charlottenburg kan tad av lindar och vita sekel skiftesfasader. Här i burgna Charlottenburg finns ytterst lite berlinskt klotter men väl en lokal opera.
– Vi klagar över byråkratin, men låt oss vara uppriktiga: den är bra för oss. Den tvingar oss att reflektera – vad behöver den här patienten? Det håller oss på tårna, säger Ludger M. Herrmanns.
Hans mottagningsrum befinner sig på gatuplanet. Den röda sammetsdyschan längs rummets långsida, skinn fåtöljen bakom, finkonsten på väggarna. Två litografier av Wassily Kandinsky. Ett grafiskt blad av Berlinkonst nären Reinhard Stangl. Genom fönstren hörs slamret från en sopbil. Här i kvarteren finns så många psykoanalyti
” Läkarna ÄR PÅ VÅR SIDA, DE ÄR GLADA ATT HA EN ADRESS DIT DE KAN SKICKA PATIENTERNA.”
ker att de går under namnet
Der Charlotte n burger Kreis, Charlotte n burg cirkeln.
På ett bord ligger den broschyr där riktlinjerna för psykoterapi finns summerade i några punkter. Den ska fin nas hos alla psykoterapeuter. Ludger M. Herrmanns ersätts med 83 euro per session av
Krankenkassen oavsett om han utför psykoanalys eller psykoterapi. Samma gäller alla godkända terapeuter obero ende av skolbildning.
Ludger M. Herrmanns är läkare i botten och tjänstgör på deltid som terapeut på ett sjukhus i närheten. Han tillhör den äldsta analytikerfören ingen i Berlin, den som Freud grundade. Nu är han 65 år och har börjat växla ner. För när varande har han 20 patienter varav fem i psykoanalys.
– Psykoanalys är undanta get, inte regeln. Försäkrings bolagen kräver effektivitet. De vill ha en ordentlig utredning och en behandling som är eko nomiskt rimlig. Oftast betyder det psykodynamisk terapi eller kbt, säger han.
FÄRRE ÄN TIO
procent av alla godkända terapier är psyko analyser. Men det räcker för att hålla Berlins cirka 700 psyko analytiker sysselsatta.
– Vissa är för sjuka för psykoanalys. Du kan inte ha för djupt skadad tillit till människor när du ligger ner och inte har ögonkontakt. Du kan inte kontrollera terapeu ten med blicken. Du kan få för dig att terapeuten ska slå dig, eller bli uttråkad. Det är också ansträngande att gå i analys. Du måste arbeta hårt, det finns inga färdiga svar.
Fördelarna med att ligga ner är att patienten blir lugnare och mer avslappnad, reflek terar djupare, enligt Ludger Hermanns. Kontakten mel lan patient och terapeut kan paradoxalt nog bli mer intim om de inte ser varandra. Båda kan tänka friare, vilket gynnar överföringen. Det händer att patienten börjar sittande men, när den blivit starkare, övergår till att ligga ner. Det är godkänt av tyska vetenskapsrådet.
Ludger Hermanns har gott om patienter. Han avböjer ungefär varannan och för medlar dessa till någon av sina kolleger. Det viktigaste, säger han, är att försöka förstå och differentiera patientens problem och föreslå rätt sorts behandling. Här är byråkra tin ett stöd, menar Ludger M. Herrmanns. Magkänslan måste också stämma.
– Det måste finnas en sympati mellan patient och be handlare. Det är ofta så tunga saker man går igenom, så svåra processer. Man måste tycka om varandra. Det gäller även från patientens sida.
Förmedlar du patienter till kbt?
– Absolut. Det händer ofta. Det finns patienter med väl avgränsade fobier eller prokrastinering, där man inte alls behöver gå så djupt, säger Ludger Hermanns.
EN TID INNAN
jag gör intervjuerna i Berlin äter jag lunch i Stock holm med John Airaksinen, medgrundare av Psykologi fabriken, som säljer psykolo giska tjänster till företag och organisationer. När jag berät tar att psykoanalys bekostas av försäkringskassan i Tyskland trillar han nästan av stolen.
– What a waste of public money! utbrister han. Vilket slöseri med allmänna medel!
Och frågan infinner sig:
Finns det verkligen veten skapliga bevis för att långa psykoanalyser gör patienterna friskare? Svar: Det beror på vad man menar med vetenskap. Det tyska vetenskapsrådet för psykoterapi har en annan syn på vetenskaplig evidens än den svenska Socialstyrelsen. Den starka betoningen på randomi serade studier med en kontroll grupp, på engelska förkortat RCT, som Socialstyrelsen anammat, har tyska veten skapsrådet avlägsnat sig från.
Även om RCT i teorin borde vara det bästa sättet att ta reda på om en terapi fungerar menar det tyska vetenskapsrådet att det har svagheter. Dels har man sett att det i praktiken mesta dels är korta behandlingar som utvärderas enligt RCT. Längre psykodynamiska terapier och för den delen psykoanalyser faller ofta bort av praktiska el ler etiska skäl. Det anses oetiskt att hålla svårt sjuka patienter i kontrollgrupper i åratal. Dels har Rct-studierna tenderat att sålla patienterna kraftigt och bara inkludera dem med endast en diagnos. Det blir lättare att tolka resultaten då. Nackdelen är att patienter med endast en diagnos är ovanliga inom vården. De som söker hjälp har ofta härvor av problem, flera diagnoser samtidigt.
Därför beslöt tyska veten skapsrådet att vidga evidens begreppet. Från år 2008 räknas även naturalistiska studier ini evidens kriterierna, alltså studier av verkliga behand lingar i vården på patienter som själva söker hjälp. Finns en kontrollgrupp är det bra, men inte nödvändigt. Man sållar inte bort patienter och de lottas inte. Däremot följer man patienterna noga under studiens gång, noterar hur de utvecklas, vilka som hoppar av och byter behandlare etcetera. Sådana studier finns ett antal av och de ger tillräckliga belägg för psykoanalytisk terapi.
– Designmässigt är det krångligare, säger Stephan Hau. Men i klinisk praxis har naturalistiska studier visat sig mer användbara. RCT säger egentligen mycket lite om vad som händer i själva terapin, om vilka moment som skapar förändring eller som orsakar kriser.
– Ska man vara strikt bör te rapier som utprovats på patien ter med bara en diagnos också bara behandla sådana. Men så ser det ju inte ut, tillägger han.
DET TYSKA EVIDENS BEGREPPET
är ett komplicerat flätverk. Men i korthet krävs tre välgjorda, inte för gamla studier för att en behandling ska godkännas för en diagnos. Två av dessa måste
”FREUD? HONOM LÄSER VI NÄSTAN INTE. VI HAR INGA FREUDSEMINARIER ELLER SÅ.”
visa på positiva resultat och en måste ha gjort en långtidsupp följning. Enligt dessa kriterier klarar sig både olika former av kbt och olika former av psyko dynamisk terapi, inklusive psykoanalys.
Evidens är en sak. Men är de långa terapierna lön samma för samhället? Redan på 1960-talet kom en studie av Annemarie Dürssen som visade på snabbare återgång till arbete. Det övertygade försäkringsbolagen att finan siera 100 sessioner med psyko analys. År 2003 publicerade så Marianne Leuzinger-bohleber, en långtidsstudie med över 400 patienter, flertalet med allvarliga problem. Vissa hade varit psykotiska.
Förutom att patienterna fortsatte att må bättre och
bättre flera år efter avslutad behandling så var de närmast mönster av dugliga samhälls medborgare. De var sällan ar betslösa och de var nästan ald rig sjuka. Sju år efter avslutad psykoanalys hade patienterna 70 procent lägre sjukfrånvaro än genomsnittstysken. Det går att invända mot metodo login. De som undersöktes motsvarade förmodligen inte på alla punkter genomsnittet av tyskar. Bland annat fanns en hög andel som klättrat socialt, vilket kan ha påverkat. Men skillnaderna i hälsa före och efter behandling var ändå så tydliga att de inte gick att bortse från.
FÖR NÅGRA ÅR sedan gjorde kbtterapeuten Jürgen Margraf en kostnads/nytto-analys av de tyska psykoterapierna, enligt gängse hälsoekonomiska mått. Han fann att samtliga var kost nadseffektiva för samhället. De korta kbt-terapierna redan efter ett år. De längre psyko dynamiska terapierna efter två eller tre år, men då med längre verkningsgrad. Kanske är det ingen tillfällighet att kon sumtionen av antidepressiva läkemedel, SSRI, är 40 procent lägre i Tyskland än i Sverige.
– Psykoterapi är en effek tiv och billig behandling för samhället. Den är billigare än ingen psykoterapi och den är billigare än läkemedelsbe handling, säger Stephan Hau.
Stephan Hau beklagar att vården i Sverige bara erbjuder korta akutbehandlingar, och därefter sjukhusinläggning. Inget däremellan.
– Det finns ganska svåra tillstånd, personlighetsstör ningar, trauman, där man inte behöver lägga in patienterna utan kan göra mycket med psykoterapi.
När jag träffar Stephan Hau är han gästprofessor på International psychoanalytical university, IPU, i Berlin. Det är ett privat universitet som ligger i arbetarstadsdelen AltMoabit. Där utbildas psykolo ger på psykoanalytisk grund. Universitetet är en gåva från Christa Rohde-dachser, psy koanalytiker och arvtagerska till den tyska speditionsfirman Dachsers. IPU huserar 600 studenter som, till skillnad från patienterna, själva betalar sina studier, vilket ofta är ganska dyrt.
PÅ CAMPUS HAR jag också stämt möte med professor Heinrich Deserno, en man i 60-årsåldern med milda blå ögon. Jag frågar om Freuds inflytande i kurslit teraturen. Han ser närmast deltagande på mig.
– Freud? Honom läser vi nästan inte. Vi har inga Freudseminarier eller så. Det finns de som menar att det enda en psykoanalytiker behöver göra är att läsa Freud. Läsa honom igen och igen som en pianist läser partitur av Beethoven. Jag är av en helt annan åsikt.
Vi sätter oss under en magni fik lönn vid floden Spree. Heinrich Deserno har varit med sedan starten av universitetet för fem år sedan och han vill stärka den akademiska kopp lingen till psykoanalysen. De nära hundraåriga föreningarna som tränar terapeuter och ana lytiker i Berlin behöver öppnas upp för nya intryck, menar han. Föreningarna har ensamrätt vad gäller att träna och hand leda terapeuter, något de tar bra betalt för, och den ensamrätten är de rädda att förlora, menar Heinrich Deserno.
För visst finns det kritik mot psykoanalytikernas starka ställning. Kbt-professorn Thomas Fydrich vid Hum boldt-universitetet tillhör en av de mer röststarka kritikerna. Visserligen framhåller han den psykodynamiska traditionen i Tyskland som viktig. Och han menar att det tyska systemet för psykoterapi i sin helhet ”är bäst i världen”. Men det finns, menar han, en ”psykoanaly tikerlobby” som hindrar att systemet moderniseras.
– 300 sessioner är inte eko nomiskt försvarbart. Det finns mycket lite som talar för att dessa långa terapier skulle vara bättre än korta. Talar vi om RCT så finns inga studier alls. Även om RCT har sina problem är de viktiga som yttersta be visning, säger Thomas Fydrich.
Annan kritik handlar om klass. Trots att psykoterapi är gratis tycks de längre tera pierna i första hand utnyttjas av medel- och överklassen. Det finns förvisso en och annan arbetslös bland doktor Herr manns och doktor Wimmers patienter, men de är undantag. Så här kan en psykoanalytikers typiska patientregister se ut: en filmregissör, en arkitekt, tre journalister, en hög regerings tjänsteman, en disputerad kemist, en läkare, en kbtterapeut (!), en präst. Och så vidare. Heinrich Deserno ler igenkännande åt problemet.
Visst är det så att analytikerna i Charlottenburgcirkeln ten derar att suga till sig patienter som påminner om dem själva – välformulerade, intelligenta, som skådespelerskan Bettina. De som förmår uppskatta kon sten i mottagningsrummet. Det är mer sällan som kassabiträdet eller taxichauffören får hjälp, fast de är med och betalar via skatten.
HEIN RICH DESERNO OCH hans kol leger på IPU har startat work shoppar enligt amerikansk
open house- modell, där man tar emot arbetslösa, invandrare, långtidssjukskrivna och låter dem träna på att gå i terapi.
– Det är inte gruppterapi, utan ett sätt att förstå vad terapi handlar om. Att det är bra att öppna sig, förstå att det finns omedvetna processer, inte tränga bort känslor av sorg.
Vore det inte en poäng att också träna analytikerna i Charlottenburgcirkeln att ta emot patienter från andra samhällsklasser än deras egen?
– Jag vet, men det går nog inte. De lider inte. Det är bara om du lider som du har motiva tion att förändra dig, säger Heinrich Deserno.
Däremot tycks inte fördo men stämma att det mest är patienter med ”lätta” problem som söker sig till psykoanalys. Studier visar i stället att mer parten av analyspatienterna är svårbehandlade, med person lighetsstörningar, trauman och störda känsloliv (affektiva störningar).
En viktig förklaring till psykoanalysens starka ställ ning är att tyska psykoanalyti ker i hög grad har engagerat sig i akademiska karriärer. De sitter i dag som ordförande i veten skapliga råd som fattar strate giska beslut om vård. I Sverige har psykodynamiker antingen varit ointresserade eller aktivt stängts ute från de organ som formulerar riktlinjer. Här är det kbt-forskare och deras anhängare som haft inflytande över problemformuleringar och över vilken forskning som ska räknas. I Tyskland är psykody namiker och psykoanalytiker med i matchen.
– Så är det. Men de har jobbat för det. I Tyskland har psyko analytiker kämpat med näbbar och klor för att få forska, säger Heinrich Deserno.
I Tyskland pågår intensiv forskning för att undersöka bärkraften i psykodynamiska behandlingsmetoder och att utveckla nya. Man har också utvecklat nya diagnosmanualer för att man anser att de be fintliga, DSM och ICD, är för grovkalibriga.
BETTINA FRÅN NEUKÖLLN behövde hjälp med att städa upp i sin inre värld. Efter mer än två års analys har hon kommit en bra bit på väg, tycker hon. När vi träffas är hon i slutfasen av sin doktorsavhandling i pedago gik, studier hon påbörjade före sin psykoanalys. Hon ska söka en forskartjänst och känner sig pressad inför disputationen. Bettina befinner sig också i slutfasen av sin behandling. När den är klar har hon kostat tyska försäkringssystemet 24 900 euro. Bettina är tacksam för den hjälp hon får. Den har vidgat hennes livsmöjlighe ter på ett sätt hon inte kunde föreställa sig.
– Jag ser annorlunda på livet nu. Men klar är jag inte. Jag vill fortsätta och kan tänka mig att betala ur egen kassa.
Thomas Heldmark är frilansjournalist baserad i Stockholm och Berlin.