Insulinpumpen visade fel – Sara kvävdes nästan
Sara, insulinberoende diabetiker, upplevde att hennes blodsocker var lågt, men det tyckte inte hennes nya insulinpump. Vid middagsbordet började hon krampa. Hon föll ner på golvet, satte julmaten i halsen och var nära att kvävas. Nu har händelsen anmälts till Läkemedelsverket.
Sara har haft diabetes typ 1 sedan 1995. Typ 1 är en livslång sjukdom där insulin från spruta eller pump är ett måste. Den stora svårigheten för henne, och för alla andra typ 1-diabetiker, handlar om att ge rätt mängd insulin till varje specifik måltid. Tar en diabetiker för mycket insulin sjunker blodsockret och om ett för lågt blodsocker inte åtgärdas hamnar man till slut i medvetslöshet.
Det var precis vad som hände Sara vid julaftonsmiddagen 2022. Och inte bara det.
Sara hade en dryg vecka innan julafton gått över från att använda insulinpenna till en automatisk insulinpump, som enligt ett förutbestämt schema, ger användaren insulin. Dock måste personen vid varje måltid ge pumpen i uppgift att tilldela extra insulin.
– Jag hade länge klarat mig bra med insulinpenna. Jag har inga komplikationer, jag är skötsam, tränar, äter rätt och jag mäter mitt blodsocker ofta. Men jag har legat lite pressat på nätterna och vaknat fler gånger i veckan med insulinkänning, säger Sara.
Efter samtal med en kollega, som med pumpens hjälp fått en betydligt jämnare blodsockernivå på nätterna, omvärderade Sara en tidigare något avog inställning till insulinpump.
– När han sa: ”jag tänker inte längre på min diabetes” så tog jag kontakt med min sköterska.
På julafton var en stor del av Saras släkt samlad. Inför middagen kände hon att hennes blodsocker var lågt. Men den sensor som kopplats till pumpen och som kontrollerar blodsockret visade 5,4 – ett helt normalt blodsocker, även för den som inte har diabetes. Men när Sara kontrollmätte blodsockret genom blodprov visade resultatet i stället 2,7. Det betyder att gränsen för hypoglykemi (insulinkänning) redan hade passerats.
– Då stängde jag av pumpen, för annars skulle den fortsatt ge mig insulin. Jag vet inte om jag tog något druvsocker eller om jag bara satte mig ner för att äta.
Hon började i alla fall äta sin julmat men strax därefter föll Sara ihop och började krampa på grund av för lågt blodsocker. Varpå maten fastnade i halsen och hon höll på att kvävas.
– Alla blev förstås ganska skärrade. Som tur var finns det två läkare i släkten. De hjälptes åt med att skapa fria luftvägar och gav mig druvsocker när jag andades normalt igen.
Det senare var för att så snabbt som möjligt få upp Saras blodsockernivå.
– Jag vet inte hur länge jag var var så låg att jag krampade. 15–20 minuter kanske, det var första gången som jag krampat på grund av lågt blodsocker.
Hur mådde du efteråt?
– Jag vet inte hur lågt blodsockret hann sjunka men jag var rejält på
” På företagets Facebooksida finns ytterligare exempel på användare som uppger att sensorn inte visar samma blodsockernivå som framkommer via stick i fingret.
verkad i ett dygn. Kände mig trög i huvudet, sluddrade och hade svårt med motoriken.
Efter den omskakande händelsen valde Sara att sluta använda pump och hon återgick till insulinpenna. Däremot har hon kvar den sensor som mäter blodsockret. Men inte heller den är hon helt nöjd med.
– Jag har kontrollmätt jättemycket efteråt och sensorn avviker jättemånga gånger från det blodprov jag tar. Det är ofta men inte alltid. Jag tror inte jag är ensam om att uppleva samma sak.
Företaget Rubin Medical är distributör för den insulinpump och sensor som Sara använde fram till julafton. Så här kommenterat vd:n Karl-Johan Öhman det inträffade:
– Vi beklagar det naturligtvis och det är väldigt tråkigt för användaren men när det gäller det specifika fallet så kan jag inte kommentera några detaljer. Vi har gjort en anmälan till tillverkaren där vi skickar in så mycket information vi kan. Tillverkaren är ansvarig för den fortsatta hanteringen och för att informera Läkemedelsverket.
Kan du säga något om det hänt lika allvarliga händelser tidigare?
– Det har aldrig hänt förut. Jag har hört mig för med professionen och de har inte heller hört något liknande fall så detta handlar om väldigt olyckliga omständigheter, säger Karl-Johan Öhman.
Det här att sensorn visade ett högre sensorvärde än vad blodprovet gav, vad tänker du kring det?
– Insamlad information får visa om sensorn visat fel värde. Ibland kan det vara skillnader mellan sensorvärdet och det blodsocker som tas genom blodprov.
Hur säker kan en diabetiker vara på systemet med insulinpump och sensor?
– Det är grundläggande att man kan lita på systemet. Vi har en inledande utbildning med personal från oss och med diabetessköterska och vårt råd är att man kan lita på de parametrar som pumpen lutar sig mot. Diabetes är en sjukdom som kan te sig olika från dag till dag och som användare av system har man ett egenansvar att testa sitt blodsocker med ”stick i fingret” om sensorvärdet inte stämmer med hur man mår. Vi har fått otroligt så mycket positiv feedback från användarna för vårt insulinpumpssystem.
På företagets Facebooksida finns ytterligare exempel på användare som uppger att sensorn inte visar samma blodsockernivå som framkommer via stick i fingret.
– Jag kan inte kommentera enskilda fall men den sensor vi erbjuder används idag av mer än 1,7 miljoner personer med diabetes världen över. Systemets noggrannhet och prestanda har testats i många kliniska prövningar, det har fått CE-märkning i Europa och FDA-godkännande i USA, säger Karl-Johan Öhman
Carina Rutgersson är diabetessköterska vid medicinmottagningen på SU Mölndal sedan drygt tio år. Det var hon som anmälde det inträffade till Läkemedelsverket.
– Det här blev oerhört traumatiskt. Hon (Sara) har egentligen gjort allting rätt och ändå blir det så här. Jag kan inte tänka mig något värre, säger Carina Rutgersson.
Hon anser, precis som Sara, att det var sensorn som visade fel värde och att insulinpumpen bara följde sensorns angivelser.
– En diabetiker med pump måste våga lita på sin pump men måste också lyssna på sina egna signaler.
Hur menar du då?
– Även om det finns ett system som hjälper en diabetiker så fruktansvärt mycket så får man inte sluta testa sitt blodsocker kapillärt (blodprov) och känna efter hur man mår.
Men det räckte ändå inte för Sara?
– Det får inte hända men allt i de här nya pumparna bygger på att sensorn visar rätt. Tyvärr finns det olika saker som kan påverka sensorns avläsning. Att det diffar är inte helt ovanligt men att det blir så här allvarligt har jag aldrig varit med om. För meningen är verkligen att en pump ska avlasta.
Carina Rutgersson är sköterska för cirka 250 diabetiker. Hon har under drygt tio år som diabetessköterska aldrig upplevt att någon av hennes patienter drabbats så allvarligt som Sara gjorde i julas.
Vad kommer du ta med dig efter den här händelsen?
– Att jag ska vara ännu mer närvarande vid pumpstarter. Den första tiden är ofta svår och då behövs extra stöd. Sen kommer jag i ännu högre grad att prata om vikten att lyssna på sin egen kropp och att då och då dubbelkolla med blodprov.
Fotnot: Sara heter egentligen något annat.