Blodförgiftning missades – Emil dog
En kväll i höstas lades 14-åriga Emil in på Näl. Knappt ett dygn senare avled han på sjukhuset. Nu konstaterar Nu-sjukvården att rätt behandling försenades på grund av att läkarna misstolkade symtomen.
Det var en kväll i slutet av oktober förra året som Svante Holm åkte in till barnkliniken på Näl med sin snart 14-åriga son Emil.
– Han hade ont i kroppen och kunde inte ligga still. Han var bekymrad och kände att något var galet, berättar Svante.
EMIL FÖDDES MED en ovanlig ämnesomsättningssjukdom, CDG, som påverkar bland annat balans och orsakar muskelsvaghet. Hemma i huset i Lilleskog såg föräldrarna Svante och Malin till att anpassa huset så att Emil kunde röra sig fritt med sin rullstol.
– Han tyckte om att kolla på olika klipp på Youtube. När han såg en rolig sketch med Galenskaparna brukade han be oss komma och titta, säger Svante.
Under åren har familjen regelbundet besökt barnkliniken men den här oktoberkvällen märkte Svante att Emils tillstånd försämrades.
– När vi kom dit hade han mörka fläckar på armen. Nu i efterhand vet jag ju att det är ett tecken på blodförgiftning, säger han.
MEN PÅ SJUKHUSET tolkades Emils symptom som en infektion kopplad till hans grundsjukdom. Att det i stället rörde sig om en pågående mening o kocksepsis, blodförgiftning av bakterier, upptäcktes inte under kvällen. Först morgonen därpå flyttades Emil till intensivvårdsavdelningen( I VA) men då var han så dålig att hans liv inte gick att rädda.
– Eftersom han hade en så allvarlig grundsjukdom tycker jag att han borde ha skickats till IVA direkt. När han väl kom dit hade de inte en chans, det var redan för sent. Jag satt och höll honom i handen när jag såg att han slutade andas, säger Svante.
– Det känns så väldigt onödigt. Vi var ju medvetna om att Emil skulle dö före oss men inte på det här sättet.
NU HAR NU-SJUKVÅRDEN gjort en lex Maria anmälan av händelsen.
– Det här är ett tragiskt fall där en patient på barnkliniken har dött. Vi har granskat våra rutiner och ser att de inte är tillräckliga, och det arbetar vi för att förändra, säger Ulrika Mattson Kölfeldt, verksamhetschef på barnkliniken.
I den händelseanalys som gjorts konstaterar vårdgivaren en rad orsaker till utgången. En av orsakerna är ”feltänk” utifrån Emils grundsjukdom vilket gjorde att rätt behandling försenades.
– När patienter, som har en annan diagnos i botten, blir sjuka kan det försvåra bedömningen, säger Ulrika Mattsson Kölfeldt.
ATT EMIL HADE överlevt om rätt diagnos och behandling satts in tidigare är inte självklart, men enligt händelseanalysen hade hans lidande kunnat lindras.
– Sjukdomsförloppet när det gäller sepsis är som en tsunami. Det kan gå väldigt fort. Om en kraftfull behandling sätts in tidigt i förloppet är förutsättningarna bättre för att lyckas rädda patienten. De rutiner vi hade gjorde att vi inte upptäckte det så fort som vi kunde ha gjort, säger Ulrika Mattsson Kölfeldt. Varför dröjde det så innan Emil flyttades till IVA?
– Det är svårt för mig att uttala mig om ett enskilt fall men enligt våra rutiner görs en bedömning av barnet av barnläkare på akuten eller barnavdelningen. Det är väldigt sällsynt att barn förs direkt till IVA. Men händelseanalysen visar att vi behöver se över våra rutiner.
TOTALT 14 FÖRSLAG har tagits fram för att åtgärda de brister i rutinerna som hittats i samband med händelsen. Det handlar bland annat om att förbättra kommunikation inom och mellan olika avdelningar, patientövervakning, dokumentation och utbildning av personal.
– Det är bra om de får bättre rutiner så att andra kan få rätt hjälp. Men oss hjälper det ju inte, säger Svante.
För familjen är tomheten och saknaden efter en son och storebror fortfarande tung.
– Jag tror inte att man någonsin får något riktigt avslut. Men det finns bättre och sämre dagar.