Miss med medicin orsakade dödsfall på Näl

Under fyra dagar missade personalen att patienten var ordinerad blodförtunnande medicin. Sjukhuset anser själv att det ledde till att patienten fick en stroke och avled.

Det hände i mars 2015 på Näl i Trollhättan. Fallet är anmält till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och sjukhuset har skickat in en analys av händelsen.

I den står att patienten led av förmaksflimmer och att hen sedan tidigare behandlades med blodförtunnande medicin, Waran.

Men det är först sent på eftermiddagen den fjärde dagen som personalen uppmärksammar att medicinen står med bland de mediciner som patienten ska ha. Patienten får då genast den blodförtunnande medicinen.

ETT BLODPROV PÅ femte dagen visar att patienten behöver mer Waran och hen får då en extrados.

Den sjätte dagen skrivs patienten ut. Dagen därpå får hen en misstänkt stroke och återkommer till sjukhuset där hen avlider.

I händelseanalysen skriver sjukhuset att sjuksköterskan inte har uppmärksammat ordinationen av blodförtunnande medel på grund av det sätt som ordinationen har skett på.

Den har gjorts enligt rutinerna men de är sådana att personalen måste vara extra uppmärksam för att inte missa den.

SJUKHUSETS FÖRSLAG TILL åtgärder är att förtydliga rutinerna och gå igenom dem med berörd personal så att ordinationen inte missas.

Men IVO nöjer sig inte med det utan vill ha en kompletterande utredning senast den 21 november.

Den ska bland annat innehålla uppgift om vilka åtgärder som är beslutade och gjorda, vem som ansvarar för det och en tidsplan.