Barnet dog i magen trots besök i vården

Kvinnan berättade vid flera olika tillfällen att fosterrörelserna hade minskat. Ändå fick hon inte rätt omhändertagande och det fullgångna barnet dog i magen.

Det hände på Näl 2016 och fallet är anmält till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.

Kvinnan är på väg in i vecka 41 när hon ringer förlossningen för att fosterrörelserna verkar ha avtagit. Ett så kallat CTG görs för att få barnets puls och livmoderns sammandragningar. Det är normalt och patienten får gå hem.

TVÅ DAGAR SENARE har kvinnan en tid på barnmorskemottagningen. Hon berättar för barnmorskan att hon känt minskade fosterrörelser tidigare i veckan och att det fortfarande är så. Barnmorskan kontrollerar hur barnet växer. Måttet är det detsamma för fjärde veckan i rad. Senare på dagen görs ett nytt CTG. Först känner kvinnan inga fosterrörelser men efter att barnmorska väckt fostret bedöms Ctgkurvan vara normal.

Barnmorskan rapporterar vidare till förlossningsjouren. Hen bedömer läget som normalt men utan att träffa patienten.

Fyra dagar senare ringer kvinnan till förlossningen eftersom hon har sammandragningar. Hon känner fosterrörelser. Hon uppmanas återkomma när värkarna är mer regelbundna. Efter åtta timmar ringer hon igen – fosterrörelserna är borta och värkarna svagare sedan flera timmar tillbaka. Hon får komma in genast men då är det försent – barnet inte lever längre.

PÅ NATTEN FÖDER kvinnan fram barnet, en pojke som inte har några synliga tecken på dödsorsak.

Sjukhuset skriver i anmälan att allt hade kunnat sluta annorlunda om fler undersökningar hade gjorts vid tidigare besök. Man har också gjort en händelseanalys för att se var det har gått fel.

– Det är oerhört beklagligt, säger Magnus Söderbergh, chefläkare i Nu-sjukvården.

– Man har inte gjort alla undersökningar som borde ha gjorts. Mycket handlar om att det brast i tydlighet och kommunikation inom personalen. Alla fakta kom inte fram.

BIDRAGANDE VAR OCKSÅ att förlossningsjouren var relativt oerfaren. Läkaren borde ha träffat patienten och gjort ett ultraljud innan bedömningen att allt var normalt. Att skicka hem patienten var fel.

Den tragiska händelsen har lett till skärpta rutiner för omhändertagandet vid minskade fosterrörelser samt skärpta krav på hur personalen ska informera varandra om patienter. Rutinen för hur patienten tas hand om i samband med dödsbeskedet ses över – bland annat fick patienten sex timmar efter förlossningen en fråga om önskad färg på kistan.