Satte inte in åtgärder enligt rutin – patient avled efter ett dygn
Trots att skiktröntgen visade tecken på tarmvred och att patienten visade stor risk för allvarlig försämring så sattes det inte in åtgärder. Efter bara ett vårddygn avled patienten.
I juli förra året blev en patient inlagd på Näl för att utreda en infektion och ett nedsatt allmäntillstånd. I utredningen visade skiktröntgen tarmparalys (tarmvred) och allmäntillståndet försämrades.
Enligt bedömningsskala av vitala tecken så fanns en stor risk för allvarlig försämring – men ändå sattes det inte in tillräckliga och korrekta åtgärder.
Efter bara ett dygn avlider patienten, men eftersom det inte görs någon obduktion så vet man inte heller dödsorsaken.
– Utan att händelsen är färdigutredd så kan vi konstatera att vi enligt rutin skulle satt in andra åtgärder. Det gäller oavsett att vi inte vet vad patienten avled av. De rutiner vi har för åtgärder skulle satts in oavsett om vi i dag inte vet om det skulle gjort någon skillnad, säger chefläkare Magnus Söderbergh. Varför gjordes det ingen obduktion?
– Det är något vi tittar på i utredningen. Det är läkaren som skriver dödsbeviset som gör bedömningen om en obduktion ska göras, varför det inte gjorts är något vi måste ta reda på.
Händelsen har lex Maria-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, då det inträffat en allvarlig vårdskada.
– VI håller på att utreda händelsen och räknar med att den kommer vara klar i slutet av mars, säger Magnus Söderbergh.