Fel patient opererades
Två patienter med samma förnamn, samma födelseår och med brutna vänsterhöfter förväxlades när de skulle in på operation. En av patienterna fick en allvarlig vårdskada. – Det ska egentligen inte kunna hända, säger chefsläkare Magnus Söderbergh.
Nyheter: De båda patienterna hade samma förnamn, födelseår och led dessutom av liknande höftskador. Det slutade med att en av dem opererades med fel metod och senare drabbades av en allvarlig vårdskada.
De båda patienterna med samma förnamn och födelseår sökte vård för samma problem. Båda hade brutit vänster höft och behövde opereras. Men det som skilde dem åt var vilken operationsmetod som skulle användas och var frakturen satt. I väntan på operation placerades patienterna på samma avdelning.
Den ena patienten åkte in för att förberedas inför operationen, men hela personnumret lästes aldrig upp. Därefter antog personalen att de hade rätt patient trots att personen nekar till flera uppgifter. Den patient som personalen tror de har framför sig är demenssjuk, och därför avfärdas hennes påståenden om att hon bland annat inte har en son.
Patientens id jämfördes aldrig med datajournalen, i stället utgick man enbart från pappersjournalen.
Operationen påbörjades, och läkaren noterade inledningsvis att patientens anatomi inte stämmer överens, men det är först när kirurgen går in i leden som de upptäcker att det inte finns någon fraktur på lårbenshalsen. Operationen pausas, patientens identitet kontrolleras och misstaget upptäcks. Personalen ändrar då operationsmetod till den planerade.
Samtidigt låg den patient som de trodde de opererade kvar på avdelningen och patientens väntetid till operation förlängdes.
Frakturen för patienten som inledningsvis började opereras med fel metod läkte inte och fick opereras igen. Händelsen har lex Maria-anmälts.
Magnus Söderbergh, chefsläkare Nu-sjukvården, konstaterar att det var många parametrar som spelade in.
– Det här är definitivt inte vanligt, men även om det här var väldigt många sammanträffanden för de här två patienterna så ska det egentligen inte kunna hända, säger Söderbergh.
– Dels handlar det om att man inte läste upp hela personnumret, men sedan är det ett systemfel där vi har både pappersjournal och en journal i datorn. Den här gången förlitade man sig på pappersjournalen, men dubbelkollade inte i datajournalen.
– Nu är det det första vi gör, att vi kontrollerar patienten mot datajournalen.
– Patienten där vi påbörjade operation med fel metod har senare drabbats av komplikationer, vilket kan ha samband med varandra men vi kan inte säga det säkert.