Costi della salute: i medici, attori principali del sistema

Dopo aver esaminato l’importanza economica del settore sanitario nel suo insieme, con il ruolo dell’industria farmaceutica e delle case di cura, ci concentriamo oggi sul ruolo dei medici come attori principali del sistema

2. parte

Secondo diversi studi (UFSP e Associazione professionale dei medici svizzeri), il reddito medio annuo dei medici specialisti indipendenti è tra 257.000 e 320.000 franchi, mentre il reddito medio dei medici specialisti dipendenti è tra 197.000 e 227.000 franchi; in totale oltre 10 miliardi di franchi, più del 10% delle spese sanitarie. Questi redditi medi sono irraggiungibili per la gente comune e persino ingegneri altamente qualificati faticano a raggiungere il limite di 200.000 franchi. D’altra parte, quando si discutono questi stipendi, si deve tenere conto che il carico di lavoro dei medici negli ospedali è solitamente di 10 ore al giorno, vale a dire il 20-25% in più rispetto alla maggior parte degli altri dipendenti del servizio pubblico, il che rende il reddito medio dei medici dipendenti più comparabile con quello degli altri professionisti. C’è da considerare anche che in tutto il mondo l’atto del medico porta con sé importanti responsabilità civili, che obbligano il medico a coprirsi con polizze assicurative costose. Ci sono differenze molto maggiori con le remunerazioni dei medici in studio proprio. Le discipline chirurgiche guadagnano generalmente al di sopra del reddito medio indipendente, in particolare la neurochirurgia con un reddito medio superiore a CHF 400.000, seguita da ortopedia e oftalmologia, con grandi fluttuazioni di reddito all’interno di ogni specialità. Anche le discipline non chirurgiche, ma altamente tecniche, come gastroenterologia, angiologia e radiologia spingono la media verso l’alto, mentre il medico generico classico, sia come internista sia come generalista, il pediatra, lo psichiatra e altre discipline non chirurgiche sono al di sotto dello stipendio medio dei dipendenti e, curiosamente, mostrano f luttuazioni di reddito relativamente basse.

La sovramedicalizzazione

Una delle chiavi per comprendere i costi sanitari in costante aumento è il fenomeno di sovramedicalizzazione. Un non chirurgo, come il classico medico di famiglia, vive principalmente di consulenze, come i ricavati delle visite, che attualmente sono remunerate dalla tariffa Tarmed a circa CHF 205 l’ora, e può richiedere solo tariffe leggermente più alte per gli esami ortopedici clinici. Una tipica operazione artroscopica alla spalla, invece, che raramente dura più di 1 ora, rende da 1.000 a 1.600 franchi per i pazienti con assicurazione comune e da 3 a 4 volte di più per i pazienti privati; questo espone i privati al fenomeno della sovra-medicalizzazione. La maggior parte dei chirurghi ortopedici indipendenti ha concordato una remunerazione all’atto con gli ospedali in cui svolgono le proprie operazioni, che corrisponde a una percentuale della tariffa forfettaria DRG per operazione e degenza, riscossa dall’ospedale. È quindi generalmente molto più redditizio per il chirurgo operare che eseguire consultazioni ed esami. Questa incentivazione generica del chirurgo a preferire interventi chirurgici è forse uno dei motivi per operazioni decise ed effettuate anche quando non strettamente necessarie, e potrebbe spiegare parte dell’esplosione dei costi nel sistema sanitario. Esistono studi statistici su questo fenomeno, che si combatte anche con la richiesta di una seconda opinione medica (vedi articolo su Spazio Libero del 10 ottobre 2020).

Un chirurgo, diciamo un chirurgo ortopedico, d’altra parte, guadagna la maggior parte del suo reddito dagli interventi chirurgici. Il chirurgo ortopedico fattura anche i suoi controlli clinici come consultazioni, come il medico generico, con simile posizione Tarmed per CHF 200 l’ora, e può richiedere solo tariffe leggermente più alte per gli esami clinici ortopedici. Una tipica operazione artroscopica alla spalla, invece, che spesso non dura più di 1 ora, rende da 1.000 a 1.600 franchi per i pazienti con assicurazione comune e da 3 a 4 volte di più per i pazienti privati; questo espone soprattutto i pazienti privati alle indicazioni troppo anticipate o non del tutto esistenti, cioè al fenomeno della sovramedicalizzazione. La maggior parte dei chirurghi ortopedici indipendenti ha concordato una remunerazione all’atto con gli ospedali in cui svolgono le proprie operazioni, che corrisponde a una percentuale della tariffa forfettaria DRG per operazione in degenza, riscossa dall’ospedale. È quindi generalmente molto più redditizio per il chirurgo operare che eseguire consultazioni o esami. Questa incentivazione generica del chirurgo a preferire interventi chirurgici è forse uno dei motivi per operazioni decise ed effettuate anche quando non strettamente necessarie e potrebbe spiegare parte dell’esplosione dei costi nel sistema sanitario. Esistono lavori statistici su questo fenomeno, che si combatte anche con la richiesta di una seconda opinione medica (vedi articolo su Spazio Libero del 10 ottobre 2020).

Incertezza e tecnologie

Un altro motivo per l’interventismo dei medici è che sia i medici sia i pazienti hanno difficoltà ad affrontare l’incertezza. In caso di dubbio, non vogliono lasciare nulla di sconosciuto e intentato. Un tentativo di terapia, anche chirurgica, viene solitamente preferito dai pazienti invece di aspettare ed osservare eventuali miglioramenti nel tempo dopo trattamenti conservativi. Uno dei pochi modi in cui i medici nonchirurgici indipendenti possono aumentare significativamente il loro reddito è quello di applicare modalità tecnologiche in medicina, come gli ultrasuoni o il laboratorio nello studio. Le barriere all’ingresso sono basse. E gli internisti in particolare, che vedono molti pazienti, possono essere tentati di sostituire la tariffa di un consulto di 10-20 minuti (da 34-68 franchi) con un’ecograf ia, che costa 160-300 franchi. Il diluvio di ecografie di qualità non eccellente negli studi medici spesso porta notevoli ricadute sui costi.

Sempre più studi medici

Ultimo ma non meno importante, va ricordato che il numero di medici residenti è di per sé un fattore di costo trainante nel sistema sanitario. Attualmente circa il 50% degli assistenti medici che lavorano negli ospedali svizzeri proviene dall’estero. La facoltà di medicina del Ticino, recentemente inaugurata, non cambierà la situazione, soprattutto perché non viene offerta per ora alcuna formazione preclinica e i potenziali studenti di questo corso di master devono quindi essere reperiti da altre università svizzere o dall’estero. Al termine della formazione specialistica ogni medico formato in Svizzera, compresi i colleghi stranieri, ha soddisfatto i requisiti per stabilirsi come indipendente in studio privato. Come già accennato in precedenza, il collega di recente insediamento (apertura di studio) deve generare un fatturato annuo ben superiore a 300.000 franchi per raggiungere almeno 200.000 franchi di reddito lordo, dopo il pagamento dell’affitto dello studio e degli stipendi dei suoi collaboratori. Nel 2019 37.882 medici lavoravano in Svizzera. Rispetto all’anno precedente, il numero totale è aumentato di 357 unità, cioè dell’1%. Negli anni precedenti il numero di nuove aperture di studi è stato regolarmente più alto e quindi ha contribuito all’aumento dei costi sanitari (2018: 625; 2017: 725; 2016: 850; 2015: 977).

In queste condizioni come contenere i costi senza intaccare la qualità delle prestazioni? Lo vedremo nella prossima e ultima puntata di questo approfondimento. 2-continua

* giurista