Mal de dos: des traitements inappropriés
Selon une vaste revue de la littérature, la prise en charge des lombalgies est souvent inadéquate. En ligne de mire notamment, la multiplication des examens radiologiques, ainsi que l’usage inapproprié de la chirurgie et des injections locales
C'est la première cause d'invalidité en Suisse et l'une des principales à l'échelle de la planète. Les lombalgies, caractérisées par des douleurs parfois aiguës dans le bas du dos, et pouvant irradier jusqu'aux pieds ou à la nuque, toucheraient près de 540 millions de personnes, soit 11% de la population mondiale. Partout, sans exception, les problèmes musculosquelettiques empoisonnent le quotidien, limitent la mobilité. Plusieurs milliards sont ainsi dépensés chaque année pour des frais directs ou indirects liés à cette affection commune.
Problème: la grande majorité des patients concernés, quel que soit leur pays d'origine, ne recevraient pas les traitements appropriés. C'est ce que révèle une revue de la littérature conduite par trente experts internationaux, parue le 21 mars dans The Lancet. Multiplications d'examens inutiles, prescriptions d'antidouleurs à haute dose, chirurgies et injections locales inefficaces dans la grande majorité des cas, repos encouragé… La prise en charge du mal de dos abonderait de pratiques erronées. Les explications de Stéphane Genevay, expert ayant participé à cette vaste analyse et médecin adjoint responsable de la consultation multidisciplinaire du dos des Hôpitaux universitaires de Genève.
L’étude à laquelle vous avez contribué dénonce les mauvaises pratiques qui semblent légion dans la gestion du mal de dos… C'est vrai. En premier lieu, il serait fondamental de réduire drastiquement le nombre d'examens radiologiques. Non seulement cette pratique n'aide pas à trouver le traitement adéquat, mais il a été démontré qu'elle avait, de surcroît, un fort effet «nocebo». La multiplication des imageries par résonance magnétique (IRM) a en effet pour conséquence d'augmenter la prise de médicaments, mais aussi le nombre d'injections et de chirurgies du dos, alors que toutes ces mesures se révèlent souvent inefficaces en cas de lombalgie commune. En outre, il faut savoir qu'un examen clinique, qui consiste notamment à observer l'importance des limitations du mouvement du dos, suffit généralement à poser un diagnostic. Ce n'est qu'en cas de doute que l'on réalisera une radiographie ou une imagerie par résonance magnétique. Pourquoi continue-t-on alors à prescrire autant d’IRM? Les personnes qui souffrent de mal de dos sont souvent persuadées, à tort, qu'il sera possible de voir leur douleur par le biais d'une IRM. Les généralistes subissent beaucoup de pression dans ce sens de la part des patients, et il arrive qu'ils cèdent, faute de temps. Si prescrire un tel examen prend quelques secondes, expliquer les raisons pour lesquelles il est déconseillé demande une longue discussion. Or, les consultations sont désormais limitées à 20 minutes chez un médecin de premier recours, un désastre pour la prise en charge de ce type de pathologies.
Selon vous, de nombreux patients seraient opérés inutilement… La chirurgie du dos – qui consiste principalement à supprimer la pression exercée sur les nerfs rachidiens ou à stopper une mobilité excessive entre deux vertèbres – s'avère utile dans certaines situations, par exemple en cas de sciatique qui n'évoluerait pas bien, mais les résultats sont extrêmement décevants lorsqu'il s'agit de lombalgies. Plusieurs recherches ont démontré que seules 40% des opérations étaient efficaces en cas de problèmes de dos. Les patients sont néanmoins très demandeurs, car ils voient en la chirurgie une sorte de baguette magique. Il est pourtant fort probable que leurs douleurs persistent malgré l'opération. En Suisse, trop de personnes sont aussi référées chez un chirurgien alors qu'elles n'en auraient pas besoin. En cas d'évolutions défavorables, ces dernières devraient davantage être orientées vers des rhumatologues ou des rééducateurs.
Vous pointez du doigt les injections, qui ne seraient pas soumises aux mêmes règles de contrôle que les médicaments… Je ne suis pas fondamentalement contre les injections de cortisone, qui peuvent s'avérer utiles sur de petits groupes de patients. Mais il est indispensable d'user de cette méthode avec parcimonie. Par ailleurs, diverses substances sont aujourd'hui proposées pour calmer les douleurs, comme l'injection d'ozone ou de gel d'éthanol, sans qu'aucune preuve sérieuse d'efficacité et d'innocuité sur le long terme n'ait été exigée. C'est un immense problème.
On estime que 80% des personnes présenteront au moins un épisode de lombalgie au cours de leur vie. Quels sont les facteurs de risque? On comprend encore très mal les mécanismes qui sous-tendent les lombalgies, car, malgré la prévalence de ce type d'affection dans la population, peu de fonds sont alloués à la recherche. La sédentarité est sans conteste un facteur de risque, tout comme le tabac et, dans une moindre mesure, l'obésité. La plupart des épisodes aigus surviennent toutefois sans élément déclencheur, ou alors à l'occasion d'un mouvement habituel sans doute effectué avec moins d'attention.
On imagine souvent la lombalgie comme une blessure, est-ce une idée reçue? Absolument, car en réalité la lombalgie correspond davantage à un dysfonctionnement, à l'image d'un ordinateur dont le software serait défectueux mais dont le hardware serait intact.
Que préconisez-vous en cas de douleurs du dos qui persisteraient? La meilleure chose à faire en cas de problèmes de dos est de rester, le plus possible, en activité, y compris professionnelle, celle-ci pouvant éventuellement être adaptée jusqu'à l'amélioration. L'entourage professionnel ou familial pense souvent agir dans le bien du patient en le mettant au repos jusqu'à ce qu'il soit guéri. Mais cette mesure constitue, en réalité, un frein à un rétablissement rapide nécessitant impérativement une remise en route des muscles, des ligaments et des articulations du dos.
Et qu’en est-il des méthodes telles que l’ostéopathie? L'ostéopathie ou la chiropractie peuvent être utiles lorsque les douleurs persistent au-delà d'une à deux semaines. Si la lombalgie dure plus de trois mois, il existe des programmes de traitements multidisciplinaires dans des centres spécialisés. Par ailleurs, la douleur étant une expérience qui inclut le corps et l'esprit, on peut aussi proposer aux patients des techniques qui s'adressent à ces deux versants, comme les thérapies cognitivo-comportementales ou la méditation de pleine conscience, qui s'avèrent aussi efficaces que des approches purement physiques.
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Dans la plupart des affections du dos, l’imagerie par résonance magnétique n’aide pas à trouver le traitement adéquat. MÉDECIN ADJOINT RESPONSABLE
DE LA CONSULTATION MULTIDISCIPLINAIRE DU DOS DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES
DE GENÈVE
«Observer l’importance des limitations du mouvement suffit généralement à poser un diagnostic»