Le contrôle des factures médicales n’est pas la panacée

Dans un article publié dans Le Temps du 12 août 2018, Santésuisse affirme que les contrôles des factures médicales réalisés par les assureurs permettent de réaliser une économie de près de 3 milliards de francs. Et Verena Nold, de Santésuisse, ajoute: «Notre système de santé n’a pas besoin d’organisation étatique de vérification des factures de médecins et d’hôpitaux.» Elle recommande de faire confiance aux assureurs maladie qui «disposent de l’expertise nécessaire».

Cette prise de position fait suite au rapport du groupe d’experts mandaté par le Département fédéral de l’intérieur intitulé «Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins», publié en août 2017. Les mesures 9 et 35 préconisent de renforcer le contrôle des factures et d’instituer un organe de contrôle indépendant qui assure une vérification efficace des factures et des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE). L’approche proposée par Santésuisse est-elle vraiment plus efficace?

Une lecture attentive de la mesure 35 révèle tout d’abord qu’il n’est pas envisagé de mettre en place une organisation étatique. Ensuite, au paragraphe «Appréciation» de la page 95 du rapport, il est stipulé: «Un organe indépendant de vérification des factures centraliserait les ressources que les assureurs consacrent aujourd’hui au contrôle. L’examen des factures et des critères EAE pourrait être mené plus efficacement et produire de plus grands effets en raison d’économies d’échelle et de l’augmentation du nombre de données disponibles. Ces vérifications comptent parmi les principales tâches des assureurs.»

Un contrôle des factures appelle les commentaires suivants:

1) Cette mesure est certes nécessaire mais elle ne sera hélas pas suffisante pour endiguer significativement les coûts médicaux à long terme.

2) Une centralisation des ressources est impérative car un contrôle efficace a un coût, d’une part, et tous les assureurs n’ont pas les moyens de contrôler les factures qui leur sont soumises pour remboursement, d’autre part, et

3) Un contrôle n’a pas que des côtés positifs: i) il y a nécessairement des erreurs dans les contrôles, ce qui induit des coûts additionnels et ii) si l’assureur refuse de prendre en charge certaines prestations facturées, par exemple dans le système du tiers payant, le médecin va se retourner contre l’assuré pour obtenir le paiement des montants non remboursés. Bref, il faut rester pragmatique et la question qu’il faut se poser est la suivante: jusqu’où peut-on aller dans les contrôles sans aller trop loin, c’est-à-dire sans générer des frais supérieurs aux économies réalisées et sans créer de trop fortes tensions entre les assurés et leurs médecins?

L’exemple suivant illustrera mon propos: j’ai récemment envoyé une facture de 320,60 francs (21 positions) à mon assureur maladie; dans son décompte, l’assureur note: «Les informations en notre possession ne nous permettent pas de nous déterminer quant à nos obligations légales […], raison pour laquelle nous ne sommes pas en mesure de vous allouer une participation […]. Nous laissons le soin à vote médecin traitant de renseigner notre médecin-conseil sur les circonstances dans lesquelles il vous a prescrit ce traitement.» Montant en jeu: 4 francs.

Le contrôle des factures n’est donc pas la panacée. Il doit certes être effectué comme le recommande le groupe d’experts mais il doit être intégré dans une analyse beaucoup plus large des coûts médicaux, comme l’avait déjà fait il y a plusieurs décennies la Krankenkasse für den Kanton Bern (KKB), aujourd’hui disparue. Le professeur Heinz Schmid, responsable de la KKB, avait développé un système de contrôle alors unique au monde, qui permettait à la KKB d’évaluer et de comparer l’activité de chaque prestataire et la qualité des soins prodigués. Selon Heinz Schmid, en cas de doute, le médecin, se sachant contrôlé, s’abstenait de facturer une prestation… Résultat: le coût des assurés de la KKB était significativement inférieur à celui de ses concurrents, ce qui lui permettait d’offrir un tarif particulièrement avantageux.

Ma proposition n’est cependant pas d’appliquer tel quel le système développé par Heinz Schmid mais de mettre sur pied un organisme indépendant chargé de collecter la totalité des factures des assurés maladie (base et complémentaires) et d’analyser avec des applications modernes et l’intelligence artificielle les données ainsi recueillies sur l’ensemble des prestataires opérant en Suisse, en s’inspirant des travaux remarquables de Heinz Schmid. Une telle approche vraiment globale pourrait d’ailleurs constituer pour les trois (sic) associations suisses d’assureurs maladie une incitation à fusionner! Comment, en effet, justifier en assurance maladie la coexistence de Santésuisse, de Curafutura et de l’Association suisse des assurances?

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Jusqu’où peut-on aller dans les contrôles sans générer des frais supérieurs aux économies réalisées et sans créer de trop fortes tensions entre les assurés et leurs médecins?