王水深．陳亮恭．黃致翰台灣醫療的奇蹟與危機＿滕淑芬
年是國民政府遷台滿70週今
年，適逢《遠見》創刊第400期，特別企劃回顧台灣軟實力發展過程的專題。若有機會詢問專家學者一個開放題，「台灣過去70年來，最大的進步是什麼？」許多人的答案是人口壽命延長，醫療品質提高，便宜又方便的健保制度，保障九成以上人口，更被視為世界奇蹟。
許多國人可能不知道，英法等先進國家，花了200年才讓平均餘命增至80多歲，但台灣只用了不到70年就做到了。這除了歸功
整理╱滕淑芬
於衛生條件大幅改善外，不同世代的醫師接力照顧民眾亦功不可沒。《遠見》特別邀請代表台灣三個世代的醫生座談，暢談台灣醫療健康環境的過去與未來。與會者包括1950年出生的輔仁大學附設醫院院長王水深、1971年出生的榮總高齡醫學中心主任陳亮恭，以及1989年出生的新光醫院內科住院醫師黃致翰。王水深傳承了他那一輩外科醫師的精神，幾乎全年無休，早期開完刀，半夜還會睡在病人旁邊觀察；忙碌如他，錯過自己小孩每一個重要的成長過程，只為了給病人最好的醫療服務。
中生代的陳亮恭，身兼陽明大《遠見雜誌》問（以下簡稱問）：三位醫師分別出生於1950、1971、1986年，先談談為什麼會從醫？
王水深答（以下簡稱王）：我的年代，父母受日本統治影響，早年日人限制台灣民眾從政，會學教授，很早就預見台灣高齡少子的人口危機，投入老人醫學整合的教育與推廣，希望能幫助大家安心老去。年輕世代的台北醫師職業工會理事長、新光醫院內科醫師黃致翰兩年前和一群年輕醫師合力倡議保障醫護人員勞動權，他表示，現在不少人把保障醫師工時當成既定事實，但五年前連想都不敢想，這是很大進步。台灣醫療實力如何與時俱進？《遠見》邀請代表XYZ世代三位醫師座談，由《遠見雜誌》社長兼總編輯楊瑪利主持，從學醫的初心、值班甘苦、醫學教育養成、醫療環境的變化，到未來期許，經驗分享，智慧傳承。以下為座談精華：念書的多選擇當醫師或律師。我是雲林水林鄉人，吃番薯籤長大。我是獨子，從小體弱多病，生病就帶去打針，打針打到我都沒感覺，但也因此從小我就立志當醫生。當時天主教輔仁中學在嘉義成立，有獎學金，我就去念。校長叫我好好讀書，以後可以保送到輔大醫學院，我就很動心。那時候輔大還沒有醫學院，但內部已有想法。後來老師幫我報名到台北考高中。我考上建中，後來考上台大醫學系。當時北港人都知道我爸爸名字，因為兒子考上台大醫學系，是光宗耀祖的事。問：王院長時代考上醫學院是光宗耀祖。陳亮恭主任也是如此嗎？陳亮恭答（以下簡稱陳）： 1980年代分子生物學興起，我對生命科學有興趣，選了第三類組，聯考的分數到了，就自然念了醫學系（陽明）。父母其實沒有特別期待，沒有非當醫師不可。所以醫師是自己想做的。
但讀醫後發現，分子生物學是技術，醫學是完全不同領域，很多課程要記憶、背誦，臨床也需要跟很多人接觸。
黃致翰答（以下簡稱黃）：我高中時對中醫氣功、中藥養生產生興趣，大學志願只填了中國醫藥、長庚中醫和台大生科系，一家醫學系都沒有填，就是立志要當中醫。
長庚中醫系的分數比較高，但因為老師說，中醫大的中醫書籍比較多，所以就把中醫大填在前面。但念了後卻覺得西醫更有趣，大二考了雙主修考試，所以大學念了八年，修的學分是一般
醫學系學生的1.5倍。問：三位不同世代的醫師認為，70年來台灣醫療環境最大的變化是什麼？
王：變的很多。以前看病都自費或勞保，現在是全民建保。我們小時候，都是請外國人日本人來演講，從來沒有想過有一天可以到日本美國去演講，但現在他們也會邀請我們去演講，表示台灣的醫療實力受肯定。有一次我們參與心臟移植後服用抗排斥藥的全球臨床實驗，實驗後我們用的藥量少，效果卻很好，顯示台灣的醫療技術、術後照顧很進步。在醫療上，台灣已是先進國家。
陳：我的專業是高齡醫學，觀察文明進程，二戰後全球平均餘命不到50歲（歐美國家約為60餘歲）。西方國家從工業革命至今，經過200年讓平均餘命從不到40歲倍增至80歲；台灣僅花了70年，從50歲增加到80歲，人口老化速度是法國的五倍左右，太快，衝擊很大。歐美有比較長的時間去調整體系，我們壓縮在很短的幾十年內，但整體制度與環境還沒有跟上。
1950年，國人第一大死因是傳染病，如傷寒、霍亂，現在是慢性病和癌症，基因檢測、個人化醫療以前是書上概念，現在一一落實。更大差別是，尖端醫療技術都能在台灣執行，病人接受治療後，維持不錯生活品質。
問：醫師過勞問題經常被討論，近來住院醫師已納入勞基法，會不會影響到醫療品質與
黃：我的行醫時間短，聽學長姐描述安寧療護的觀念，反差最大。以前他們照顧加護病房插管、接呼吸器的病人，常有不知道該為他們做什麼的感嘆。現在安寧療護可以好好協助他們度過人生最後階段。
其次，是醫護人員勞動條件改善，以前連續工作最長36小時，現在仍有值班，但一個月已可控制在8班左右，連續工時也受限，五年前想都不敢想。
醫療教育？
王：外科排刀都要on-call（隨時待命）。早年開完刀，我們是
睡在病人旁邊的，觀察病人變化，也照顧病人，因為老師洪啟仁醫師就是這樣走過來。我們寓樂於工作，工作就是生活，不覺得辛苦。外科還是師徒制，需要在老師旁邊多看，培養經驗。醫學系學生很難像其他科系可以混，以後也許機器人可以協助開刀，但外科還是需要扎實訓練，隨時測試，才能到游刃有餘的地步，未來年輕醫師的學習時間可能要拉長。
我曾問學生，來外科實習最大收穫是什麼？大家猜一猜。結果有人說，原來真的是「小『心』為妙」，以後到市場選心肝都要選小的，因為心臟衰竭的病人，心臟都腫很大，大心肝是危險象徵。心臟衰竭病人惡化程度看書沒感覺，臨床體會更深刻。
1987年我在哈佛大學附屬醫院進修，有一天美國總統參選人杜卡基斯（Michael Dukakis）的女兒來生產，是值班醫師接生的。這在台灣很難想像，台灣有政要的孫子開盲腸，開刀房外都擠滿了人，院長和各級主管都來。美國文化，病人安全是醫院責任；台灣則是醫師責任。台灣社會重人情，親朋好友拜託執刀，更不可能拒絕。我的年紀已大，但病人也沒少，對家人一直覺得很虧欠。幾年前兒子大學撥穗典禮，已經答應要去參加，結果臨時有個急診刀，很掙扎。太太問我，這個刀好不好開？確實是有些危險。太太就說，撥穗典禮她去就好，兒子也沒怪我。兒子後來還在結婚典禮上笑稱，今天是有生以來和爸爸最長的一次午餐。
陳：大學畢業後，被派到宜蘭員山榮民醫院服務，當時我一個剛畢業的住院醫師要照顧30床外科手術病人，已經很吃緊，但還有70床內科加急診病人。當時假日值班是週五開始，加上週
六週日，由一位醫師扛下來，連續工時可達84小時，讓另兩位醫師可以回家，三位住院醫師負擔全院值班。
現在我們單位有時人力不足，科主任也願意下來值班，但以前怎麼可能叫主治醫師值班？年輕時跟診有時覺得「老師沒差」。但時間久了發現，老師在哪個時間點做決策，確實會影響病人日後狀況，這就是經驗，照顧病人的臨床感，有時翻書也不行。書本知識扎實，但知識不斷在變，今天對，明天可能錯。慢慢覺得前輩和病人的互動確實有差異，怎麼會想到這一點，我的腦袋第一時間怎麼就沒跳出這個臨床判斷，後面的治療我都會。
2005年我去牛津大學進修，當時歐盟在討論落實住院醫師工時，之後就看到主治醫師每天跟無頭蒼蠅一樣在醫院奔波。因為醫療責任的主體是主治醫師，
主治也擔心醫療糾紛，住院醫師流動快、病情掌握度不一，主治都自己確認病人狀況，更忙更累，造成主治醫師很大的壓力。台灣會有一段適應期。
黃：以前討論醫師工時改善都會有人說話，甚至出現「醫界要亡了」的論調，但現在認為醫師工時縮短會有不好影響的人愈來愈少，也把保障工時當成既定事實了，這是很大的進步。一代不如一代是全世界普遍迷思，從科學角度來看，人類文明是不斷進步的。師徒制要看科別，內科有一半實力來自書本和論文，另一半來自老師和臨床病人。但外科不同，老師不教，有些技術真的很難學會。現在部分內科治療也需要動手操作，如腸胃鏡、心導管，師徒傳承仍有重要成分。
問：醫師仍是備受尊重，收入豐厚的職業嗎？
王：台灣的肝病防治、器官移植、葉克膜技術都是世界一流，台灣醫師非常犧牲奉獻，但是當醫師賺大錢的時代已經過去了。
我開刀時可以不喝水、不去尿尿，曾經開完心臟移植手術、又接著做裝心臟調節器手術，連續38小時，不覺得累，因為全神貫注，旁邊的同仁都累到打瞌睡。手術結束後才感到疲倦，醫師壽命一定比其他職業短，因為是用生命賺錢，以為當醫師可以賺大錢的年輕人，還是轉行吧！
我們醫院選醫師有三個條件：有愛心、有能力、有理想。我也在台大、輔大教學，醫學系分數高，但真的不需要一流人才都來念醫，醫院如軍隊，需要將領，也需要小兵，需要各種人才。
陳：醫師還是受信賴的職業，但談不上地位崇高，不像早年，醫師幾乎是「神的存在」，專業技術、學識、品格都不受質疑。
比起一般職業，醫師收入還算不錯，也受尊重。不過從我當醫師之後，這種受尊重的感覺逐漸下降，這不完全與健保有關，而是醫療體制的設計讓病人認為隨時得到想要的醫療「服務」是基本權益，醫病關係改變了。我觀察到一個現象，年輕世代拿到醫師執照卻不當醫師的人愈來愈多，有人縱橫股市、有人去生技創業，甚至有聽說去賣豪車，代表選擇多元。若興趣真的不在醫學，把他綁在醫院也不可能有好表現，希望進醫學場域的學生都是對醫學真正有興趣的人。黃：不少年輕醫師對健保很反感，但醫學強調科學精神，無健保、有健保的時空環境差太多了，不能說如今種種都是健保造成的。以前醫師少，現在醫師多，醫師收入減少可能和人數增加有關。
其次，現在資訊發達，病人查網路可能都猜得到自己生了什麼病、有哪些藥可用，醫病不信任也與此有關。以病人負擔來
說，看病若都是自己付錢，對醫師的期待一定更高。很多醫院都有VIP病房，有錢有權的病人給醫師的壓力最大。
問：對未來台灣醫療環境有何期許？如何更進步？
王：身為外科醫師，我有些擔心台灣的外科技術在走下坡，自己以後生病不知找誰開刀？外科技術要儘快補強。
其次，民眾對健保滿意度高達八成以上，但醫師對健保的滿意度不到五成，很多人認為，健保的成就是剝削醫護人員的結果。醫護人員可以犧牲奉獻，但不能被剝削，健保的給付制度應改進。民眾觀念也要提升，不能又要馬兒好又要馬兒不吃草。如無效醫療問題，該放棄就放棄，不要動不動就想請「葉醫師（葉克膜）」。醫師一定會盡力救治病人，民眾要尊重醫師專業判斷。陳：我們需要建立「系統性思考」，英國Lancet醫學期刊評鑑，台灣醫療品質排名已成亞洲第四，在日、韓、新加坡之後。美國平均醫療支出是台灣的數倍，健保需要改善，但美國這種極端制度不是我們應仿效的對象。就醫療技術而言，台灣不比他們差，為何醫療品質排在後面，因為我們考試畫錯重點。世衛組織評比基礎是看病人的長期治療結果，這與全球人口快速老化有關，愈來愈重視失能造成的問題。世衛評比各國醫療體系的照護成果，就是考這一題！而非費用、技術或效率。如糖尿病患者終其一生可能造成視網膜、腎臟病變，影響生活品質甚鉅，我國糖尿病患造成失能與死亡的機率明顯高於日本，代表照護品質有提升空間，台灣幾項慢性病評比相對落後。
醫師都很認真做病人追蹤，但醫療體系必須把預防保健、疾病治療、失能預防，到追求長期成果的精神放進來，重新設計服務模式的整合。醫療科別分工太細，目前國內65歲以上長者，平均每人有3.1種慢性病，1／6失
能，8％失智，加總起來幾乎沒
有單純的病人可以處理，年紀愈大問題愈多，但醫學教育還是用器官系統往下教，欠缺了彼此的連結。未來期望一個全方位的、系統性的觀點看問題，再去解決問題，否則會創造更多問題。
黃：大學畢業後會讀研究所，現在在爭取醫護人員勞動權益，根源都在大七實習。那一年我很訝異，這間醫院的員工很不快樂。我找到兩個原因，第一是大家都過勞，像我昨天值班，也是忙到一兩點才去睡，昨天接到一個心肌梗塞的急診病人，馬上就去做心導管手術，半夜兩點我被Call，問病人的心肌酵素變高該怎麼辦？我就有點生氣，因為做完心導管手術，病人的心肌酵素會先上升再下降，這是正常。但我掛掉電話就有點後悔，因為如果在白天，我脾氣就會好一點。另外一個原因就是醫療環境充滿各種指標，如有些私立醫院醫師沒有底薪，而是看醫師幫醫院賺多少錢來拆帳，這也是一種指標。健保給付也是看指標，論件計酬、論人計酬、論量計酬，都是換湯不換藥的指標。若太注重外在指標，就會對事情本質失去熱忱，醫界應打破指標迷思。
不管是醫生還是醫療政策者，都要先把自己的生活過好，讓自己心態健康，才能好好照顧周遭的人。