PROLIFERAN CÁNCER DE PIEL... Y LOS TRATAMIENTOS DUDOSOS
Crece la cantidad de diagnósticos en mayores de 65 años
Sin embargo, expertos cuestionan la atención, especialmente por manos de no especialistas
Nueva York— John Dalman había estado 15 minutos en la sala de espera de una clínica dermatológica en Loxahatchee, Florida, cuando volteó a ver a su esposa y le dijo que tenían que irse. Ya.
“Fue como el impulso de lucha o huida”, dijo.
Con el rostro entumecido por la cirugía para tratar su cáncer de piel, Dalman, de 69 años, estaba sentado entre otros seis pacientes con vendas en el rostro, cuero cabelludo, cuello, brazos y piernas. En una visita previa, un joven asistente médico le había tomado diez biopsias de piel, que mostraban heridas cancerosas no mortales de lento crecimiento. Dalman había esperado que simplemente le rasparan las lesiones en su próxima consulta, pero le dijeron que requería cirugía en varias de ellas, así como un ciclo completo de radiación.
La cantidad de diagnósticos de cáncer de piel en las personas de más de 65 años está creciendo. Sin embargo, algunos expertos en la materia, al igual que otros médicos especialistas, están comenzando a cuestionar la necesidad de las detecciones y los tratamientos agresivos, en particular en los frágiles pacientes mayores, dado que la mayoría de los distintos tipos de cáncer de piel tienen muy pocas probabilidades de ser fatales.
“Siempre se puede hacer algo”, dijo Charles A. Crecelius, un geriatra de St. Louis que ha estudiado la atención a los adultos mayores médicamente complicados. “Pero que se pueda hacer no significa que lo tengas que hacer”, afirma.
Dalman fue a ver a otro dermatólogo a un consultorio diferente. El doctor dijo que la radiación era innecesaria, eliminó muchas de las lesiones con un raspón, las tapó con pequeñas tiras de cinta adhesiva y terminó en 30 minutos.
Empresas de capital privado están comprando clínicas dermatológicas por todo Estados Unidos, en las que integran equipos de personal de atención sin mucha formación –como los asistentes médicos que habían atendido a Dalman– para que realicen pruebas y procedimientos a un volumen creciente.
La gran mayoría de los dermatólogos atienden a los pacientes con integridad y profesionalismo, y su trabajo ha desempeñado un papel esencial en el diagnóstico de complejas enfermedades relacionadas con la piel, incluido el melanoma, el tipo de cáncer de piel más peligroso, que cada vez se detecta más pronto.
Sin embargo, aunque el melanoma va en aumento, sigue siendo relativamente raro. La incidencia de carcinoma de células basales y escamosas en la piel, que casi nunca pone en riesgo la vida, es entre 18 y 20 veces más alta que la del melanoma. Al año, se tratan más de 5,4 millones de casos así en Estados Unidos en más de 3.3 millones de personas, lo que constituye un incremento del 250 por ciento desde 1994.
The New York Times analizó los datos de facturación por dermatología de Medicare de 2012 a 2015, así como una base de datos nacional de servicios médicos que lleva la Asociación Médica Estadounidense.
El análisis realizado por The Times encontró un aumento marcado en la cantidad de biopsias de piel por beneficiario de Medicare en la última década; un agudo incremento en la cantidad de asistentes médicos, la mayoría sin supervisión, que llevan a cabo procedimientos dermatológicos; y grandes cantidades de procedimientos dermatológicos invasivos realizados a pacientes mayores próximos a morir.
En 2015, el año más reciente con datos disponibles, el número de biopsias de piel a pacientes con el programa tradicional Medicare Parte B aumentaron un 55 por ciento en comparación con la década anterior, a pesar de un ligero decremento general de inscripciones al programa.
Más del 15 por ciento de las biopsias facturadas a Medicare ese año fueron realizadas por asistentes médicos o enfermeros que trabajan de manera independiente. En 2005, casi ninguna lo fue, dijo Brett Coldiron, un dermatólogo de Cincinnati, ex presidente de la Academia Estadounidense de Dermatología.
“Los anuncios dicen: Consulta a nuestros dermatólogos”, dijo Coldiron, “pero lo que en realidad sucede en estos consultorios, con todo ese capital privado que los respalda, es que contratan a un montón de asistentes médicos y enfermeros y los ponen solos en las clínicas. Y están actuando como si fueran doctores”.
Arcadia Healthcare Solutions, una empresa de análisis relacionados con la atención a la salud, estudió los procedimientos dermatológicos realizados a 17 mil 820 pacientes de más de 65 años en su último año de vida, y encontró que se llevaron a cabo biopsias de piel y crioterapia de lesiones precancerosas a menudo sólo semanas antes del deceso.
Arcadia encontró que lo mismo sucedía con la cirugía de Mohs, un sofisticado procedimiento para ciertos tipos de cáncer de piel de células basales y escamosas que implica la remoción del cáncer de piel por capas. Cada capa que se retira se reembolsa por separado.
En 2015, una de cada cinco cirugías de Mohs que Medicare reembolsó se llevó a cabo en un paciente de 85 años o más, según encontró The Times.
Aumento de asistentes médicos
Bedside Dermatology es propiedad
de Advanced Dermatology and Cosmetic Surgery, que tiene sus oficinas centrales en Maitland, Florida, y es la clínica dermatológica más grande de Estados Unidos, con una base de datos de cuatro millones de pacientes activos o de recién ingreso. El año pasado, Harvest Partners, una empresa de capital privado, invirtió 600 millones de dólares en la clínica, conocida como ADCS.
En un correo electrónico recibido la semana pasada, Matt Leavitt, fundador y presidente de ADCS, dijo que en la actualidad la empresa cuenta con 192 médicos, pero se negó a confirmar otras cifras porque ADCS es una empresa privada. El sitio web de la empresa presenta a 124 asistentes médicos. Eso representa un aumento del 400 por ciento a partir de 2008, de acuerdo con páginas web conservadas por la Internet Archive’s Wayback Machine.
La frecuencia con la que los asistentes médicos y los enfermeros toman biopsias cutáneas fue el tema de un estudio realizado en 2015 por la Universidad de Wisconsin, campus Madison. Con base en 1 mil 102 biopsias de 743 pacientes, los investigadores encontraron que los asistentes médicos y los enfermeros llevaron a cabo casi seis biopsias por cada cáncer de piel encontrado: más del doble de las realizadas por médicos.
Riley Wood, de 82 años, llegó una mañana del pasado febrero a una clínica de ADCS en Heathrow, Florida, para una revisión de la piel con David Fitzmaurice, un asistente médico.
Fitzmaurice decidió que Wood requería dos biopsias: una en el cuero cabelludo, debido a la sospecha de carcinoma de células escamosas, y otra en el cuello, por una mancha que podría ser melanoma.
El sangrado por la herida de la biopsia en el cuello de Wood se prolongó por varios minutos.
“No me gustan las agujas”, dijo Wood, con una voz cercana a un murmullo.
Aun así, dijo Wood, por lo general sigue las recomendaciones de Fitzmaurice, a quien llamó “doctor David”. “Me cae bien. Es muy cordial y meticuloso”, afirmó.
Con el permiso de Wood, un reportero fotografió el área donde Fitzmaurice hizo la biopsia del posible melanoma y envió la imagen a nueve dermatólogos. Ninguno dijo que la mancha presentara signos de melanoma.
En cambio, los nueve, sin que se les preguntara, señalaron una lesión adyacente que Fitzmaurice no había notado, y dijeron que se veía como un cáncer de piel no melanoma.
Dos meses después, en una entrevista telefónica, Leavitt defendió a su empleado, diciendo que Fitzmaurice probablemente había visto la mancha pero que su prioridad había sido el melanoma sospechoso.
A la mañana siguiente de la entrevista, Wood recibió una llamada de ADCS, invitándolo a ir para que lo revisaran de nuevo. La mancha que Fitzmaurice no había marcado era de hecho un carcinoma de células escamosas in situ, señaló Leavitt en un correo electrónico de seguimiento.
Mientras que Leavitt recalcó que “las revisiones de piel de rutina son una gran forma de detectar posibles problemas de manera temprana”, Coldiron dijo que le preocupa que las revisiones cutáneas básicas sean realizadas por personas que no son médicos.
No está el doctor
La experiencia de Dalman, el paciente que huyó de la sala de espera, comenzó en enero, cuando hizo una cita como nuevo paciente en la clínica de Joseph Masessa, creyendo que lo vería un dermatólogo. Sin embargo, quienes lo examinaron fueron asistentes médicos.
Aunque Masessa firmó el historial médico de Dalman, este último nunca vio al doctor. Masessa no respondió a reiteradas solicitudes de comentarios.
El día de la cirugía de Dalman, le preocupó que el asistente médico que le inyectó la anestesia fuera quien llevara a cabo el procedimiento y decidió irse rápido de allí.
Luego Dalman fue a consultarse con Joseph Francis, un dermatólogo que trabaja cerca de West Palm Beach, quien dijo que estaba impactado no sólo por la cantidad de biopsias que le habían hecho al mismo tiempo, sino también por el agresivo tratamiento propuesto.
Además, cuando Francis examinó al paciente, notó una mancha pigmentada y asimétrica un poco más grande que la goma de un lápiz en el hombro de Dalman.
Se trataba de un melanoma maligno, que no documentó el asistente médico. Francis lo eliminó antes de que tuviera oportunidad de propagarse.