美健保制度失敗關鍵 利潤先於病人

美國國慶假期後，國會參院準備再推健保；廢除「歐記健保」和另設新健保制度，成為共和黨的緊急要務，因為川普總統其他新政如減稅和基建等，都須待健保完成立法才能推行，參院想求速戰速決，以免危害到共和黨的新政計畫。但參院版健保法案與眾院版一樣，都不受民眾歡迎。參院多數黨領袖麥康諾威脅說，如果共和黨在參院仍不夠支持票，他會找民主黨議員合作，並考慮取消富人減稅條款；麥康諾的姿態反映他受到空前壓力，如果健保法案沒搞定，多數黨領袖地位可能不保。另一方面，川普也開始擔心，出發前往德國參加G20峰會前曾說，不如先廢「歐記」，以後再找機會就健保立法。麥康諾要參院版健保案減少不受歡迎程度，至少要達到兩項目標：一是減少聯邦醫療補助計畫(Medicaid)削減。國會預算處(CBO)說，參院版健保案未來十年削減Medicaid經費7700億元，將造成2200萬人失去健保；為了減少不受歡迎程度，麥康諾必須減少削減幅度。 二是減少投保人保費提高：參眾兩院版本不受歡迎，主因在民眾對保費上漲的恐懼，比削減Medicaid更甚。尤其50多歲至64歲人士最擔心保費提高，但參眾兩院偏偏都不解決這個問題；全美5200萬帶病投保人士保費也可能提高，參眾兩院版本雖禁止保險公司拒保，卻未禁止提高他們的保費。「歐記」有不少受歡迎之處，失敗的最大原因是未設法阻止保險公司提高保費。現在真相已大白，「歐記」為了保險公司不拒保帶病投保者，鼓勵保險公司給這些人「基本福利」，用「不規限保費」作交換，結果導致保費大漲，今年漲幅超過20%，明年還要再漲20%。共和黨人迷信自由市場，認為競爭會導致保費下降。但自由競爭卻不一定導致保費下降，美國現在醫療費和保費那麼高，證明任由保險公司和醫院自行制訂收費，不但不會導致費用下降，保費也不斷漲價。

研究發現，2014年美國健保費用高達3兆元，占美國全年GDP六分之一，比率 全球最高，超過全球第二高的法國50% ，超過英國一倍；更值得注意的是，美國健保費用也超過實施全民健保的國家，如加拿大、瑞士、英國、挪威和澳洲，但福利卻比不上這些國家。為什麼美國健保費用那麼高？原因很多，例如自由競爭使費用增加、採逐項服務收費，都使費用大增(分科越來越細，檢查、診斷和治療都逐項收費)、家庭科醫師和專科醫師重複診治等，最關鍵原因卻在整個制度以利潤為先，病人福祉變其次。追求利潤的結果，使醫療費和保費不斷增加。紐約市有位律師，最近因心口疼痛而求醫，醫師建議他做超聲波心電圖檢查，結果查出問題不大，他如釋重負。但醫院收費8000元，他雖買了不錯的保險，仍要自付2000元，使他大感不快。他追查其他醫院收費，發現類似的檢查一般收費低於2000元，但個別醫院收取高費，最高達6000元。他因此拒絕付費，還向紐約州檢察長投訴醫院濫收費，醫院最後取消他自付的2000元費用。類似現象全美很普遍。

從1970年代和1980年代起，醫院和保險公司變成「利潤優先」的機構；服務病人不再是最優先。表面上，醫院和保險公司自稱是提供治療照護者(caregivers) ，實際上，卻採企業管理方式，追求最大利潤，以便向投資者交代。眾所周知，醫院系統CEO年薪最少數十萬元，健保組織以前將95%保費用在治療上，現在則將20%保費用作廣告費、遊說費和行政費。改革健保有沒有釜底抽薪之計？當然有，醫院和保險公司不再以追求利潤為目標，整個制度的費用才能降低。怎麼做才能將錢取走？聯邦醫療保險計畫(Medicare)是例子，這個由政府管理、為65歲以上人士提供服務的健保計畫，大幅取消醫院和醫師行政費用，整個計畫行政費只占2%以下，幾乎全部經費都用在病人身上。要做到這樣就須立法，但龐大的利益團體遊說壓力，國會要通過不容易。二戰後，西方不少國家推行全民健保，但美國擔心「社會主義化」，一直無法朝這個方向發展。Medicare曾被指是社會主義，但實行後證明很成功。共和黨提不出改革辦法，歐記健保也告失敗，現在應是向Medicare學習的時候了。