Mediese fonds: Tref voorsorg met gapingsdekking

Onverwagte mediese uitgawes word nie noodwendig ten volle deur jou fonds gedek nie. Tref so voorsorg

JY PROBEER toenemend jou uitgawes beperk en spaar waar jy kan – dit gaan immers broekskeur met die ekonomie, en baie huishoudings spartel om hul boeke te laat klop. Vir dinge soos “gapingsdekking” vir moontlike mediese uitgawes is daar eenvoudig nie geld nie, dink jy. Jy betaal reeds hoë mediesefondspremies, en nog mediese dekking is tog sekerlik onnodig, of hoe?

Maar jy maak ’n fout as jy dink jou mediese fonds sal noodwendig genoeg wees wanneer jy of iemand in jou gesin groot mediese onkoste moet aangaan, maan die kenners. Dis juis iets wat jy ernstig moet oorweeg om te sorg dat jy nie dalk in groot finansiële moeilikheid beland as een van jou gesinslede skielik duur mediese behandeling benodig nie.

Maar hoekom is dit iets wat ons dikwels onderskat?

“Mense kies gewoonlik hul mediesefondsdekking volgens wat hulle kan bekostig en nie volgens die voordele wat skemas aanbied nie,” sê Jill Larkan, hoof van gesondheidsorgkonsultasie by GTC in Kaapstad. Dié finansiëleadviesgroep spesialiseer onder meer in die gesondheidsorgveld.

“Dit is nie ideaal nie, maar dis die werklikheid van die ekonomiese druk waaronder ons almal verkeer. Mediese fondse verskaf voordele volgens hul reëls, en dié voordele se koste word bepaal en premies daarvoor vasgestel vir die betrokke jaar. Dis juis by die beperkings op die voordele dat lede uitgevang word,” sê sy. Hulle verwag dikwels hul mediese fonds sal die volle koste van hul prosedure of hospitaalverblyf betaal, terwyl die skema net tot en met hul aanspreeklikheidsperke betaal – en dan moet die lid vir die res van die rekening opdok, verduidelik Jill.

En dis waar gapingsdekking kan help. Ons het by kenners aangeklop om dié soort versekering te verduidelik – en te sê wie veral daarby kan baat vind.

WAT IS GAPINGSDEKKING?

“As jy ’n mediesefondslid is, sal jy weet baie dokters en spesialiste vra meer as wat jou fonds sal betaal,” sê adv. Sue Torr, besturende direkteur van die finansiëledienstegroep Crue Invest.

Dit skep ’n tekort, ’n “gaping” – tussen wat die skema bereid is om te betaal en die eintlike koste wat die medikus hef.

Gapingsdekking is ’n korttermynversekeringspolis wat hierdie tekort in die geval van hospitaalopname, mediese behandeling en sekere buitehospitaalprosedures dek, verduidelik Sue.

Dié dekking het wel ook bepaalde perke. Kragtens die wet mag gapingsdekkingsverskaffers nie voordele wat jou mediese fonds veronderstel is om uit te betaal heeltemal vervang nie – dit kan net aanvullend wees tot wat jou fonds uitbetaal.

HOE WERK DIT?

Lede van ’n mediese fonds kan ’n kombinasie van gapingsdekkingsvoordele kies wat hul fondsplan die beste pas, en met ’n premie wat hulle kan bekostig, sê Jill. ’n Gesondheidsorgkonsultant kan jou hiermee help – laat jou finansiële adviseur jou na een verwys indien nodig.

As iets dan met jou gebeur wat lei tot ’n tekort of ’n betaling uit jou eie sak, kan jy ’n eis by jou gapingsdekkingsverskaffer indien – mits die voorval binne jou gapingsdekkingspolis se voordele val. Dit kan net gedoen word nadat jou mediese fonds die eis waarop die dekking betrekking het, verwerk en hul deel van die rekening betaal het.

Die versekeraar sal dan óf die tekort regstreeks aan lede betaal óf met hul toestemming namens hulle met die betrokke diensverskaffer onderhandel om afslag te beding

of eisbesonderhede na te gaan, sê Jill.

Wanneer die eisproses afgehandel is, word die eis uitbetaal.

Die bedrag wat gapingsdekkingspolisse uitbetaal, is egter nie onbeperk nie, waarsku Katlego Mei, ’n finansiële beplanner van Verso Wealth. “Elke verskaffer sal ’n formule hê waarvolgens bereken word hoeveel hulle sal betaal. Sommige versekeraars sal byvoorbeeld twee of drie keer die bedrag dek wat die mediese fonds betaal en ander meer. Dít word gereguleer deur maksimum jaarlikse limiete wat deur wetgewing bepaal word.”

Die wet bepaal tans dat gapingsdekkingsverskaffers nie meer as R165 000 per persoon per jaar mag uitbetaal nie.

WIE HET DIT NODIG?

Jy moet ’n lid van ’n mediese skema wees om vir gapingsdekking te kwalifiseer, sê Sue.

“As jy gerus is dat jy self die tekort kan betaal, byvoorbeeld in die geval van hospitalisasie, het jy moontlik nie gapingsdekking nodig nie. Hou egter in gedagte dat hospitalisasie baie duur is en sommige mediese praktisyns meer as 600% van die mediesefondstarief kan hef,” verduidelik sy.

Niemand weet ongelukkig wanneer hulle gesondheidsterugslae gaan hê en hoeveel dit hulle gaan kos nie, sê Katlego. “Dis dalk beter om dekking in plek te hê – dit gee gemoedsrus dat alle koste betaal sal kan word as iets gebeur. Natuurlik moet mense hul begroting bekyk en koop wat hulle kan bekostig.”

Gapingsdekking is volgens die kenners veral nuttig in die volgende gevalle:

■ Vir hospitaalbehandelings waar jy ’n paar verskillende mediese spesialiste nodig het, byvoorbeeld ’n operasienarkotiseur, ortopediese chirurg, algemene chirurg en rekonstruktiewe chirurg.

■ As jy ’n voorkeur het vir mediese praktisyns wat buite jou mediese fonds se netwerk van voorkeurverskaffers val.

■ Vir besoeke aan die ongevalleafdeling wat nie op hospitaalopname uitloop nie – baie mediesefondsplanne tel dit as ’n buitehospitaaluitgawe, wat beteken jy moet dit uit jou mediese spaarrekening of eie sak betaal.

■ Vir medebetalings by magnetieseresonansiebeelding (MRB) en rekenaartomografieskanderings (CT), wat peperduur is.

WAT KOS DIT?

Gapingsdekking wissel van rondom R120 per gesin per maand waar die lede onder 65 is tot

R420 per gesin, sê Jill. Vind uit of jou maatskappy gapingsdekking vir personeel aanbied: Werkgewers kan dikwels laer premies beding en ook verskaffers oorreed om beperkings soos sommige uitsluitings en wagtye te laat vaar.

LET OP DIE FYN DRUK

Die gewildste en algemeenste gapingsdekkingsopsies voorsien volgens Sue dekking vir binnehospitaalbehandeling, medebetalings, bykomende dekking vir onkologie en ’n uitbreiding van sublimiete. (Sien kassie onder.) “Sommige polisse doen terugbetalings vir besoeke aan ongevalleafdelings en vir MRBen CT-skanderings, chemoterapie, radiotera

pie en dialise. Party sluit dekking vir tandheelkunde in,” verduidelik Jill.

“Lees die polisdokument deeglik en maak seker jy verstaan wat gedek word en wat nie,” sê Katlego.

Jy moet dié vrae kan beantwoord:

■ Wat is die wagperiode? “Baie verskaffers stel wagperiodes in ten opsigte van bestaande toestande en swangerskappe,” sê Sue. Hulle sal byvoorbeeld sê jy kan eers ná 12 maande se premies vir ’n swangerskap eis.

■ Wat is die limiete?

■ Watter behandelings is uitgesluit? “Kosmetiese prosedures, vrugbaarheidsbehandeling, tuis- of privaat verpleegsorg, opgraderings aan ’n privaatsorgkamer, sommige medikasie, prosteses en toestelle word byvoorbeeld dikwels uitgesluit,” sê Sue.

‘Maak seker jy verstaan wat gedek word’