第三B期到第四期 若是EGFR陽性，即施以第一代、第二代標靶藥 是否帶有 EGFR或 ALK基因若是ALK，先施以化療 突變 若不是前述兩者，施以免疫療法若對第一代、第二代標靶藥有抗藥性，並有T790M基因者，即施以第三代EGFR標靶藥 ALK標靶藥物 化療無效，PD-L1生物標記為陽性，施以免疫療法自費，每月約需38~45萬元 健保給付 自費，每月約20~25萬元

國際研究，針對18個國家及地區、419名帶有T790M基因突變、接受標靶治療後病情惡化的病人進行研究，台灣也有參與。

免疫療法也是好選擇

莫樹錦發現病人接受第三代標靶藥物後，病情未惡化時期平均超過十個月，甚至有七成病人的癌細胞會縮小或消失。而接受傳統化療者，只有三成癌細胞會變小，平均四個月後，病情會惡化，兩者療效相差超過兩倍。

他的研究已刊登在2016年12月的《新英格蘭醫學期刊》，病人先檢測EGFR基因，若第一代、第二代標靶藥物失效，就要抽血檢查，如果帶有T790M基因，即可使用第三代標靶藥。

至於沒有EGFR基因突變反應的病人，又該怎麼治療？「免疫療法是另一項方法，」台大醫院腫瘤部主任楊志新說，傳統化療副作用大，治療也可能遇到瓶頸，免疫療法的出現，讓肺腺癌患者多了一項治療選擇。免疫療法是喚醒自身T細胞的PD1蛋白質阻斷癌細胞上的PD-L1和免疫細胞的PD1不正常結合，以自身免疫系統對癌細胞發動攻擊，副作用比傳統化療來得小。國外研究顯示，有些病人不接受化療，直接使用免疫療法，一年內病情沒惡化的比率是48％，而傳統化療只有15％。接受免疫療法，活過一年的病人有七成，化療是54％，效果較好。

林潔鋒說，病人接受免疫組織 染色檢測，倘若有PD－L1蛋白質反應，而且反應愈高，免疫療效就會愈好，值得嘗試。

楊志新解釋，PD－L1存在癌細胞上，它會欺騙T淋巴球、B細胞等免疫細胞表面的PD－1蛋白質，避免遭到撲殺攻擊。「不要殺我，我們是一國的！」楊志新以擬人化比喻PD－ L1和PD－1的對話，因為兩者結合，免疫細胞認不出敵人，就無法消滅癌細胞。免疫療法就是喚醒免疫細胞原有的保護功能，殺死癌細胞。靠著目前的標靶藥物和免疫療法，不少晚期肺癌病人的存活期已超過醫界預期，相信不久的未來，他們的生命可以延長更久。