胰頭癌最常見

切除、重建難度高

胰臟癌手術中最知名的莫過「胰頭十二指腸切除術」（Whipple） ，也就是醫界所謂的Whipple operation，切除的範圍相當廣，手術時間往往需要8小時，困難個案甚至可能超過15小時。台北醫學大學附設醫院急症外傷外科主任黃宏昌表示，治療胰臟癌的手術，須根據腫瘤生長的部位，採不同的術式，若腫瘤長在胰臟頭部、頸部，應執行的手術為胰十二指腸切除術；若腫瘤長在胰臟尾部，應採用遠端胰臟切除手術；另，根據病況的需要，也可能選擇執行胰臟全切除術或姑息性手術。

胰十二指腸切除術

針對胰頭癌的切除手術，技術上最為棘手，除切除腫瘤，還須切除十二指腸、一部分胃、總膽管與膽囊。切除後還須進行複雜重建手術。黃宏昌說，胰臟的位置在腹腔最內側，由右至左橫跨在許多重要的血管與結構上面，形狀猶如一隻蝌蚪，這隻蝌蚪的頭部與頸部被十二指腸環繞一圈，兩者緊密連結，胰臟的頭頸部跨越了腹主動脈、下腔大靜脈以及肝門靜脈，全都是人體中最主要的大血管。因此，胰臟頭頸部的惡性腫瘤在手術技術上最為棘手；不幸的是，此處也是胰臟癌最好發的部位。

進行Whipple手術時，除了切除腫瘤所在的胰頭之外，也必須同時切除環繞胰臟頭頸部的十二指腸，麻煩的是十二指腸又連接著胃與小腸，在破壞十二指腸的過程中，往往也得將一部份的胃切除；膽道系統與胰臟關係緊密，最末端的膽管就是穿過胰頭，然後才連接到十二指腸。當胰臟癌長在胰頭時，初期往往沒有明顯症狀，但是隨著腫瘤增長，膽管的壓迫也就日益明顯，病患就會開始出現黃疸症狀；因為這樣的結構關聯性，在進行Whipple手術時，也必須切除總膽管與膽囊。另外，胰臟周邊環繞著許多複雜的大血管，手術時如果角度、距離拿捏不夠精準，隨時都可能發生大出血。切除腫瘤後，手術只算完成了一半，重建腸道、膽道與胰管的連續性與完整性，又是另一項大工程，其中胰管重新連接腸子的難度最高，胰管直徑僅約0.2公分至0.5公分，必需花費一些功夫才能與腸子接上。因為手術後需要重建的部位非常複雜，也就讓手術加倍冗長。

保留幽門的胰十二指腸切除術

切除範圍只到十二指腸，優點是縮短手術時間，也能維持術後胃的正常消化功能。但切除範圍較小，有腫瘤切不乾淨的疑慮，一般針對較小、距離腸胃道較遠的胰頭癌。黃宏昌表示，幽門保留胰十二指腸切除手術與Whipple手術極為相似，唯一的差別，就是切除範圍只到十二指腸，但是不切除連結胃與十二指腸的幽門，使得胃可以被完全保留下來。這種作法不但可以縮短手術時間，也可以幫助病患維持術後胃的正常消化功能。由於切除的範圍比較小，難免會有腫瘤切不乾淨的疑慮，因此，保留幽門的胰十二指腸切除術，一般是針對比較小、距離腸胃道比較遠的胰頭癌，惡性度比較低的胰頭囊腫，或是胰頭良性腫瘤為主。保留幽門最大的好處，就是維持胃的正常運作；幽門就像是胃的守門員，當食物進到胃的時候，幽門會暫時先收縮關閉，讓胃能有充分的時間可以磨碎、消化食物，等待胃消化完畢後，幽門才漸漸放鬆，讓食物緩緩進入十二指腸。

傳統標準的Whipple手術必須切除後半部的胃，患者在飲食上少了幽門的把關，易出現「傾倒症候群」，一吃東西，食物幾乎馬上就進到小腸，很容易產生全身不舒服的感覺。因此，在適當可行的情況下，如果能保留幽門，對患者而言會是比較好的選擇。

遠端胰臟切除術與胰臟全切除術

胰臟體部與尾部的惡性腫瘤比較少見，約僅佔胰臟癌的30%；另外，由於位於胰臟後段的腫瘤不像胰頭癌一樣會出現黃疸的徵狀，所以更不容易早期發現，往往確診時已是晚期，大約只有5%可以接受手術治療，因此這類手術較少執行。黃宏昌表示，單純的遠端胰臟切除手術相對於比Whipple手術簡單，僅需要切除胰臟尾端病灶，並小心縫合切口處，避免術後胰液滲漏即可，不需要進行任何的重建步驟；不過，因為這種腫瘤確診時通常已經很後期了，周邊組織的侵犯並不算少見，在進行後段胰臟切除時可能得同步切除受侵犯的器官，其中最常見的就是脾臟。至於胰臟全切除術則更為少見，一般是針對胰頭癌的治療，如果病患本身已經罹患嚴重的糖尿病，需要長期施打胰島素，那麼在選擇治療時，胰臟全切除手術或許會是一個好的選項。

姑息性手術

姑息性手術的目的不在「治癒」疾病，而是藉由手術來達到緩解症狀的目標，以提高末期癌症病患的生活品質。黃宏昌說，胰頭癌末期的患者，腫瘤可能會往十二指腸侵犯，進而堵塞腸道，使得病患無法正常進食；腫瘤也可能造成膽管阻塞，膽汁鬱積在肝膽系統，形成黃疸現象，病患生活品質非常差。為了提升患者最後一段路的生活品質，醫師可能會建議姑息性質的「繞道手術」，手術時，不進行腫瘤的切除，而是將胃與膽管分別連接到小腸，如此一來，食物與膽汁才能夠順利抵達小腸，完成整個消化吸收的生理功能。

胰臟與周邊器官示意圖。（圖：台灣胰臟醫學會提供）